小川敬愛の杜 ご利用者 お写真 ６か月 以内のもの 利 用 申 込 書 □ リハビリ入所（入所） □ 申込日 年 月 印 生年月日 男 ・ 女 年 齢 才 年 月 日 Ｍ ・ Ｔ ・ Ｓ 〒 電話番号 （ ） 現在受診中 病院・医院 認定期間 デイケア（通所） 日 性 別 氏 名 介護保険 □ ショートステイ（短期入所） フリガナ 住 所 裏面氏名記入 病院 科 先生 要支援 ・ 要介護 （ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ） 年 月 日 ∼ 年 月 日 まで 生活保護 無 ・ 有 （ 全給付 ・ 部分給付 （内容： 健康保険 国民保険(後期高齢) ・ 社会保険 ・ その他 （ 年 金 負担限度額認定 （特定入居者） 保険その他 国民年金 ・ 厚生年金 ・ 遺族年金 ・ 組合年金 ・ その他 第４段階（無） （ 有 → 第１段階 ・ 第２段階 ・ 第３段階 障害者手帳（ 無 ・ 有 （ 種 級 ） ・ 減免証等 （ ●連絡先（優先順、２ヶ所以上ご記入ください） 本 人 か ら 見 た 続 柄 氏 名 （連絡の付きやすいところ） 電 話 番 号 住 所 ● リハビリ入所（入所） なるべく早く ・ 希望日あり （ 来月 ・ 来週 ・ その他 ） 希望日 年 希望室 月 日 ユニット型個室 ・ ４人室 ＡＭ ・ ＰＭ 洗 濯 施設 ・ 家族 ● ショートステイ（短期入所） 希望日 （初 回） 以 後 洗 濯 年 年 月 月 日 日 ＡＭ ・ ＰＭ ＡＭ ・ ＰＭ から まで 随 時 希 望 ・ 定期的に希望 （ 施設 ・ 家族 送 迎 施設 ・ 家族 ★ 緊急時対応病院 ① 病院名 電話番号 ② 病院名 電話番号 ③ 病院名 電話番号 ※書き込める部分のみご記入ください 費用の範囲 特に無し ・ 本人収入の範囲で （ /月） ・ 家族が支援 ・ その他 支払い方法 引き落とし（口座申込） ・ 振込み ・ 窓口清算 ・ その他 ※書き込める部分のみご記入ください 生まれた所（ ） 現住所への在住（ 年） 生 活 暦 ご趣味（ ※対応上のヒントとします ご職歴（ 手術歴（ 有 ・ 無 ） ・ 骨折（ 有 ・ 無 ） ・ 脳梗塞（ 有 ・ 無 ） ・ 心臓病（ 有 ・ 無 ） 病 歴 等 高血圧（ 有 ・ 無 ） ・ 糖尿（ 有 ・ 無 ） ・ 白内障（ 有 ・ 無 ） ・ 緑内障（ 有 ・ 無 ） 肺病（ 有 ・ 無 ） ・ 認知症（ 有 ・ 無 ） ・ 精神病（ 有 ・ 無 ） ・ 泌尿器（ 有 ・ 無 ） ※書き込める部分のみご記入ください。複数回答可。 リハビリをしたい ・ 介護をする家族がいない ・ 介護負担が大きい 申込み理由 ※その他 ※書き込める部分のみご記入ください。それぞれに ○ × をお願いします。 ※現時点での１年後の生活についての希望をお聞かせください ご 希 望 ご本人 ご家族 リハビリをして自宅で暮らしたい 家族が対応できれば自宅で暮らしたい 住まいの状況が整えば自宅で暮らしたい 入所後の希望 今後も出来るだけ長く入所していたい ※今後の相談支援に 役立てます 今後は老人ホームやグループホームでの生活を考えている 今後は老人ホームやグループホーム以外の生活型施設を考えている ※その他 ※書き込める部分のみご記入ください。それぞれに ○ × をお願いします。 ※急変時は病院への救急搬送となりますが病院での治療希望をお聞かせください ご 希 望 緊急手術が必要な場合は、すぐに行ってほしい 心肺停止の場合は蘇生処置を行ってほしい 緊急時の対応 回復の見込みの無い場合は、人工呼吸器は使用したくない ※緊急時病院へ お伝えします 入院が必要な場合は病室は病院にお任せする（個室/特別室/多床室） ※その他 ※書き込める部分のみご記入ください ご本人 ご家族
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