様式第 1 号(第 5 条関係) 八頭町特定不妊治療費助成金交付申請書 年 月 日 日付は不要です 八 頭 町 長 様 申請者氏名 八頭 太郎 ㊞ 押印してください 私たちは八頭町特定不妊治療費助成金の交付申請に係る住民基本台帳の閲覧、戸籍の確 認に関し同意し、次のとおり申請いたします。 記 夫 妻 ふ り が な やず たろう やず はなこ 氏 八頭 太郎 八頭 花子 昭和５５ 昭和５５ 年 ４ 月 ２ 日 昭和５８年 ４ 月 ２９ 日 ５８ 名 生年月日 〒６８０ ６８０－ ６８０－００００ 住 所 八頭町宮谷２５４ 八頭町宮谷２５４－ ２５４－１ (※1)夫婦の住所が異 電話 １１ － １１１１ 〒 夫の住所か妻の住所かどち 電話 ２２ －２２２２ ２２２２ らかに○をしてください なる場合（○ 夫 ・妻） ※1 回の助成限度額 50,000 円 ※2 金 記入は 記入は不要です 不要です 円 助成限度額 25,000 円 <内 訳> 申 請 額 本人支払額 ※3県 助 成 金 額 差 助成回数 （注）１ 規定回数を超えた場合、 引 ☑1 回目 円（別添領収書のとおり） ○○○,○○○ 円 記入は 記入は不要です 不要です 円 □2 回目 （□3 回目 初年度のみ） ※１夫婦の住所が異なる場合とは単身赴任等で、夫と妻が異なる場所に住所を有する場合をい います。 回数に☑します ２ ※２町が記入します。 ３ ※３県助成金の交付決定及び額の確定通知書に記載されている「交付決定額」となります。 ４ 以下の書類(原本)を添付してください（内容を確認後にお返しいたします）。 （１）領収書（治療を受けた医療機関が発行し、鳥取県へ提出したもの） （２）県助成金の交付決定通知
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