（おもて） 記入例（一般事務の場合） 阿 久 根 市 職 員 採 用 試 験 受 験 申 込 書 試験区分 一 あ く ね ふりがな 氏 般 事 務 昭和 生年月日 平成 元年 H28.4.1現在の 満年齢ですので ご注意ください。 男 ・ 女 歳） ０00０－ 0００－ ００００） 連絡・通知文等の発送 先を記入してください。 ○○○市○○町○○○番地 （〒 000－ ００００ ）（電話 通 知 等 携帯でも結構です。 連 絡 先 校 名 現在又は最終 学 ○○大学 ０９0－ 00００－ ００００） 同 貴方との関係（自宅・下宿等） 上 自 宅 学部・学科 所在地（市町村名） 在 学 期 間 ○○学部 ○○県 ○○○市 平成20 年 4 月 ○○学科 その前 ～ 平成24 年 3月 平成17 年 4 月 歴 ○○高等学校 普通科 ○○○市 その前 ～ 平成20 年 先 職 務 内 容 所 ～ 平成17 年 在 3月 地 現在又は最終 ㈱○○○○ 平成 24 年 卒・卒見込・中退 卒 業 年 中 退 卒 業 年 中 退 在 職 期 間 平成24年 4月 営業・販売 ○○県○○市 ～ 年 月 歴 その前 平成○年○月 資 格 ・ 免 許 等 の 名 称 第○種○○管理者 趣 味 ・特 技 資 格 ・免 許 取 得 年 月 記入してください。 該 当 が あ る 場 合 は 、 職 務 阿久根市 卒・在学等区分 3月 平成14 年 4 月 阿久根中学校 勤 Ａ － 別 ９月 ２１ 日生（満 ２５ （〒 ０００ － ００００ ）（電話 学 受験番号 性 た ろ う 阿久根 太郎 名 現 住 所 ※ 。 す べ て 記 入 し て く だ さ い 志望の動機 具体的に記入してください。 （※太線の枠内は全て記入してください。また，記入上の注意が裏面にありますので，よく読んで から記入してください。） （う ら） 私は，阿久根市職員採用試験の受験申込みをしますが，次の各号のどれにも該当してお りません。 日本国籍を有しない者 成年被後見人又は被保佐人（民法の一部を改正する法律の規定により従前の例によ ることとされる準禁治産者を含む。） 禁錮以上の刑に処せられ，その執行が終わるまで，又はその執行を受けることがな くなるまでの者 阿久根市職員として懲戒免職の処分を受け，その処分の日から２年を経過していな い者 日本国憲法施行の日以後において，日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で 破壊することを主張する政党その他の団体を結成し，又はこれに加入した者 上記記載事項のとおり相違ありません。 平成 ２７年 ○○ 月 ○○日 氏 名 記 阿 阿久根 太郎 入 上 の 注 意 １ 記入事項に虚偽又は不正があると採用資格を失うことがあります。 ２ ※印欄を除くすべての欄にインク又はボールペン（黒又は青）を用い，楷書でていねいにもれ なく記入してください。なお，数字は算用数字で記入してください。 ３ 生年月日欄の満年齢は，平成２８年４月１日現在の満年齢で記入してください。 ４ 連絡先は，あなたに連絡するとき確実に連絡できる所を記入してください（アパート等の場合 は部屋番号まで）。 ５ 学歴欄･職歴欄ともに新しいものから順に記入してください。 ６ 最終学歴の卒業証明書（卒業見込証明書を含む）及び成績証明書を各１通（開封無効）添付し てください。 ７ 写真は２枚必要です。１枚はこの受験申込書に貼り，もう１枚は受験票に必要ですので他の 書類とともに阿久根市役所総務課に提出してください。
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