忍・岡・ア・す・た・ひ・すず・愛・い・なす・〇・カリ・委託 じ どうめい 児童 名 じ どうめい へいせい 児童 名 平成 し じょうなわて し ふく し じ む しょちょう 四 條 畷 市福祉事務所 長 ねん 年 がつ にち 月 日 あて 宛 じゅうしょ 住所 し ん せ い し ゃ し めい いん 申請者氏名 印 ちちおや 父親 ふ ざい もうしたてしょ 不在の 申 立書 ははおや 母親 ははおや 母親 げんざい じょうきょう 現在の か き もう た の 状 況 を下 記のとおり申 し立てます。 ちちおや 父親 き 記 り こん １．離婚 じょう き ○ ※ し ぼう ２．死 亡 じ ゆう た ３．その他（ ） はっせいねんがっ ぴ 上 記 事 由 の発 生年 月日 もうしたて ないよう へんこう ば あい もうし で ない よう こと あき ち たい もう ねん がつ にち 年 月 日 で 申 立の内 容に変更 があった場 合は、遅 滞なく申 し出 ます。 ば あい もうし で まえ さかのぼ ほ いく りょうとう 申 出 の内 容 と異 なることが明 らかとなった場 合 は、 申 出 前 に 遡 り保 育 料 等 が へんこう しょう ち 変更となることを 承 知します。
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