（様式第１号） 受付番号 「宮崎市プレミアム商品券」加盟店 登録申請書 フリガナ ＴＥＬ 事業所名 ＦＡＸ フリガナ フリガナ 代表者名 連絡担当者 本社所在地 所属団体 ※いずれかに☑ (複数可) 〒 － □宮崎商工会議所 □宮崎市生目商工会 □佐土原町商工会 □田野町商工会 □高岡町商工会 □清武町商工会 □宮崎市商店街振興組合連合会 □宮崎県生活衛生同業組合連合会 □宮崎県社交飲食業生活衛生同業組合宮崎支部 □宮崎県石油協同組合宮崎支部 □宮崎市観光協会 □宮崎市ホテル旅館組合 □なし 登録を希望する店舗 （この欄に記載の店舗名・業種名がチラシに記載されます。（株）（有）等は省略します。） フリガナ 所在地 ※町名等まで記載 店 舗 名 業種番号 宮崎市（ ） 1 売り場面積が1,000㎡を（□超える □超えない） 宮崎市（ ） 2 売り場面積が1,000㎡を（□超える □超えない） 宮崎市（ ） 3 売り場面積が1,000㎡を（□超える □超えない） 宮崎市（ ） 4 売り場面積が1,000㎡を（□超える □超えない） 宮崎市（ ） 5 売り場面積が1,000㎡を（□超える □超えない） 主たる業種を下記よりお一つお選びいただき、上記右側の番号記入欄にご記入下さい。 １．販売 ２． 飲食 ３ ．サービス業 ４．宿泊 ５．その他（ ） ※ 登録を希望するすべての店舗について記載して下さい。足りない場合はコピーしてご記入下さい。 上記の店舗について、「宮崎市プレミアム商品券」の加盟店として登録されるよう申請します。 なお、当該事業に加盟及び参加にあたり、実施要綱について同意します。 宮崎市プレミアム商品券実行委員会 御中 平成２７年 月 日 事業所名 代表者名 印 ※ご記入いただいた個人情報につきましては、「宮崎市プレミアム商品券事業」にのみ使用致します。 ※本申請書提出の際は、必ず通帳のコピーを添付してください。 添付確認 受付日 加盟店登録１次締切： ６月 １日（月） （チラシに店舗名が掲載される期限です） 受付者名
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