貝塚プレミアム商品券事業登録店申請書兼誓約書貝塚市商店連合会・貝塚商工会議所御中貝塚プレミアム商品券事業の登録店として募集要項に基づき以下のとおり申請いたします。 ※選択肢があるところは○でお囲みください。 ※下記の項目についてチラシ等に掲載される場合もありますので正確にご記入ください。（）平成年月日左記の店舗名と異なる場合はご記入下さい（フリガナ）（フリガナ）店舗名(屋号) 事業所名店舗代表者名役職（）代表者と異なる場合はご記入下さい役職担当者名大型店やショッピングセンターに入店されている場合はその施設名もご記入下さい〒５９７－店舗所在地貝塚市ＴＥＬＦＡＸ業種：（事業内容（業種等））業《例》飲食業定休日商品・サービス内容等（和食レストラン ※チラシ等に掲載する際、表現を変更する場合があります ⇒ チラシへの写真掲載について（店舗外観、商品、ロゴマーク等１点のみ） ※ ）希望する・希望しない写真掲載を希望されない場合は業種のイメージイラストを掲載させていただきます。 ⇒ 写真掲載を希望する場合新規に写真を提出・昨年の写真を掲載新規に写真掲載を希望する場合はこの登録店申請書と共にご提出頂くか、メールにて画像データをお送り下さいメールでの送付先 [email protected] 貝塚市商店連合会または貝塚商工会議所の加入状況の確認 ⇒ 加入している今回の貝塚プレミアム商品券事業における登録店舗数の確認 ⇒ １店舗のみ・・加入していない２店舗以上（）店舗 ※ 複数の店舗を有する場合は申請書をコピーの上、店舗毎にお申込み下さい売場面積の確認 ※小売業の方のみご記入下さい１店舗の売場面積は５００㎡を超えない・超える（市内に複数店舗を有する場合の合計売場面積は５００㎡を）㎡１．超えない２．超える合計（）㎡貝塚市商店連合会・貝塚商工会議所御中当事業所は登録店として申請するにあたり、記載内容及び下記について、相違ないことを誓約いたします。登録店募集要項を厳守して履行すること。万一募集要項に反する行為を行った場合には登録店の取消や換金の中止・返還等の処置を取られても一切の異議は申しません。事業所名：代表者名㊞ ※ 登録店申請書にご記入頂いた情報は貝塚プレミアム商品券事業のみに使用させていただきます。事務局使用欄 № 区分ＡＢＣＤ備考受付日．．