府中マルシェ事務局 宛（ＦＡＸ：０４２－３１９－９６８３） 第３回「府中マルシェ in けやき並木」出店申込書 私は、裏面の「反社会的勢力でないこと等の表明・確約に関する規約」に基づく暴力 団等反社会的勢力でないことを表明・確約し、次のとおり申し込みます。 □会員 区分（該当に☑） (むさし府中商工会議 【非会員】□市内 □市外 □ｷｯﾁﾝｶｰ 所) 出店名 フリガナ 申込者（代表者） 〒 － ＴＥＬ(携帯) （ ＦＡＸ 住所・連絡先 （ メールアドレス ホームページアドレス ） ） ＠ http://www. 業種 主な販売品目 販売される品目の特徴やこ だわり（出店者選考の参考に させていただきます。 ） 希望区画数 区画 （１区画 2.0ｍ×2.0ｍ） 搬入出時に自動車利用予定 スタッフ人数 □有（車種及びナンバー の有無（該当に☑） □無 発電機の利用予定の有無 □有 □無 火気の利用予定の有無 □有 □無 □有 □無 人 ・ ） 木箱の利用予定の有無 ※無に☑した方は当日準備いた しません。 その他 （別途追加レンタル希望者は レンタル品をご記入下さい） （ ） 例：手洗い用水タンク+水受け用バケツ 1 セット、パイプイス 1 脚 ※平成２７年１１月１５日（日）(必着)までにＦＡＸ、メールまたは郵送でご提出ください。 あばれんぼ 府中マルシェの運営は、NPO 法人 野外遊び喜び総合研究所(キ ャ ン プ)が行っております。 【裏面】 反社会的勢力でないこと等の表明・確約に関する規約 １ 私（個人・法人・団体）は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれに も該当しないことを表明・確約いたします。 （１）暴力団 （２）暴力団員又は暴力団員でなくなってから５年を経過しない者 （３）暴力団準構成員 （４）暴力団関係企業 （５）総会屋等 （６）社会運動等標ぼうゴロ （７）特殊知能暴力集団等 （８）その他前各号に準ずる者及び団体 ２ 私（個人・法人・団体）は、現在又は将来にわたって、前号の反社会的勢力と次の各号のい ずれかに該当する関係も有しないことを表明・確約いたします。 （１）反社会的勢力によって、その経営を支配されている関係 （２）反社会的勢力がその経営に実質的に関与している関係 （３）反社会的勢力を役職員や顧問としたり、反社会的勢力に紛争解決の依頼や相談をしたり するなど、反社会的勢力を利用していると認められる関係 （４）反社会的勢力に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係 （５）役職員又は経営に実質的に関与しているものが、反社会的勢力と社会的に非難されるべ き関係 ３ 私（個人・法人・団体）は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行 為を行わないことを表明・確約いたします。 （１）暴力的な要求行為 （２）法的な責任を超えた不当な要求行為 （３）取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為 （４）風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴会の信用を棄損し、又は貴会の業務を妨害する 行為 （５）その他前各号に準ずる行為 ４ 私（個人・法人・団体）は、上記各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した 場合又はこの表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、府中マルシェへの出店 停止・拒絶を受けても異議を申しません。これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任 といたします。 また、上記各項のいずれかに該当するか否かの確認のため、貴会が専門機関（府中警察）に 照会することについて同意します。 様 式 １ 平成２７年 月 行事における臨時出店届 多摩府中保健所長 殿 出 店 者 住 所 氏 名 電 話 このことについて下記のとおり出店します。 記 取扱食品及び取扱方法 取扱食品 取扱方法 □ 複数品目を取り扱う場合には、食品ごとに区画と食品取扱者を分けます。 □ 事前に容器包装した食品は、表示をつけて販売します。 □ 材料保管等のための冷凍設備には、温度計を設置します。 ※営業許可書の写しの添付： 無・有 （ 飲食店営業（臨時） ・ 菓子製造（臨時） ） 日 様 式 １ 記入例 平成２７年 月 日 行事における臨時出店届 出店者の住所・調理食品ごとに担当責任 多摩府中保健所長 者を記入してください。 殿 出 店 者 住 所 府中市緑町×-×-× 氏 名 むさし府中商工会議所 むさし太郎 電 話 042-×××-×××× このことについて下記のとおり出店します。 記 取扱食品及び取扱方法 調理食品一品目ごとに 1 枚（担当責任者 を分けること）記入してください。 取扱食品 取扱方法 スープ 府中市○○で購入した材料（じゃがいも、なす、ピーマン、玉ねぎ、カボチ ャ、 ）を購入し、当日の朝、飲食店営業許可のある調理場（府中市）で仕込 み、調理したものを、現場で再度加熱した上で、使い捨て容器に盛り付けて （原材料等表示ラベル付） 、提供する。 東京都福祉保険局「行事において臨時営 業を始められる皆さんへ」の内容にあっ た食品及び取扱方法 ・内容に適さない、保健所からの許可が 下りない場合、内容の変更・訂正をお願 いする場合があります。 ・どこで食材を購入し、どこで下ごしら えをするか、調理を伴う場合当日加熱を 行っているか、表示ラベルをつけている か等、記入をお願いします。 本年度の累計出店日数 3 日 ■ 複数品目を取り扱う場合には、食品ごとに区画と食品取扱者を分けます。 ■ 事前に容器包装した食品は、表示をつけて販売します。 ■ 材料保管等のための冷凍設備には、温度計を設置します。 ※営業許可書の写しの添付： 無・有 （ 飲食店営業（臨時）・ 菓子製造（臨時） ）
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