↑　FAX番号 : 06-6532-0080 ↑ 会　員　入　会　申　込　書平成　年　月　日一般社団法人　廃棄物管理業協会　殿このたび、一般社団法人廃棄物管理業協会会員として入会致したく申し込みます。（ふりがな）会社名・団体名：代表者役職　：（ふりがな）代表者氏名　：＜所在地＞印（〒　－　）＜電話番号＞＜ホームページ＞ http:// 正会員　＜会員種別＞・賛助会員＜紹介者＞協会ホームページへ賛助会員の社名を掲載し、企業サイトへリンクします。掲載を希望する方は、以下の□にレを入れてください。 □賛助会員の社名掲載に承諾する＜社名掲載＞（平成　年　月　日現在）企業・団体　概要調査主な事業内容または営業品目資　本　金百万円年　商その他の特記事項・付記事項ご担当者名ご担当窓口部　署　名お役職名（〒　－　）住所電話番号 E-mail 百万円反社会的勢力でないことの表明・確約に関する誓約書兼照会同意書一般社団法人廃棄物管理業協会様１私（個人・法人・団体）は、現在又は将来にわたって、現在、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明し、また、将来も同各号に該当することのないことを確約いたします。（１）暴力団（２）暴力団員又は暴力団員でなくなってから５年を経過しない者（３）暴力団準構成員（４）暴力団関係企業（５）総会屋等（６）社会運動等標ぼうゴロ（７）特殊知能暴力集団等（８）その他前各号に準ずる者及び団体２私（個人・法人・団体）は、現在、前項の反社会的勢力と次の各号のいずれかに該当する関係を有しないことを表明し、また、将来も同各号に該当することのないことを確約いたします。（１）反社会的勢力によって、その経営を支配されている関係（２）反社会的勢力がその経営に実質的に関与している関係（３）反社会的勢力を役職員や顧問としたり、反社会的勢力に紛争解決の依頼や相談をしたりするなど、反社会的勢力を利用していると認められる関係（４）反社会的勢力に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係（５）役職員又は経営に実質的に関与している者が、反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係３私（個人・法人・団体）は、自ら次の各号のいずれかに該当する行為を行わないことを確約するとともに、第三者を利用して同各号のいずれかに該当する行為を行わないことを確約いたします。（１）脅迫的な要求行為（２）法的な責任を超えた不当な要求行為（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為（４）風説を流布し、偽計若しくは威力を用いて貴会の信用を棄損し、又は貴会の業務を妨害する行為（５）その他前各号に準ずる行為４私（個人・法人・団体）は、上記第１項乃至第３項のいずれかに反することが判明し、又はいずれかに反する事態となったときは、貴会への加入を拒絶され、又は除名されても異議を申し立てません。また、貴会への加入拒絶又は除名により生じた損害について損害賠償請求を行わず、その他、貴会の信用を棄損し、貴会の業務を妨害するなど貴会に不利益な行為を行わないことを誓約いたします。また、上記第１項乃至第３項のいずれかに該当するか否かを確認するため、貴会が警察又は暴力追放運動推進センターに照会を行うことに同意します。平成年月日住所又は所在地商号又は名称代表者名印