個人会員 公益社団法人 応用物理学会 ※ 必ず記入のこと 会員氏名 入会手続中は(仮番号) 会員番号 申込書送付先 〒113-0034 東京都文京区湯島 2-31-22 湯島アーバンビル７F （新規・変更） (公社) 応用物理学会 会員係 （℡ 03-5802-0862） 【登録済口座情報に変更がない場合、提出は不要です】 ゆうちょ銀行 自動払込利用申込書( 収 加 下記の太線枠内をご記入･ご捺印下さい 種目ｺｰﾄﾞ 契約種別ｺｰﾄﾞ １６６ ３ 〔申込日〕(西暦 郵便貯金通帳記号 ０ １ （仮番号）Ｍ 自動引落申込書 ０ ≪ゆうちょ銀行へのお願い≫ この預金口座振替依頼書に不備がありましたら、 下記該当項目に○印をつけて、 〒100-0005 東京都千代田区丸の内1-6-2 みずほファクター㈱ 決済ｻｰﾋﾞｽ部第1 ｸﾞﾙｰﾌﾟ ℡ 03-3286-2540 へご返送下さい。 ) 年 月 日) 通帳番号(右詰でご記入下さい) の 1 (フリガナ) 〒 住 ★不備返却理由 1.預金取引なし － 所 (フリガナ) 通 帳 届 出 印 名 義 人 払込先口座番号 払 込 開 始 年 月 払 込 金 の 種 別 ゆうちょ銀行使用欄 00120-8-252849 年 鮮明に! 市外局番 電 （ ） 話 払込先加入者名 － 4.その他 2.記載事項等相違 通帳記号 通帳番号 口座名義 3.印鑑相違 取扱店日附印 みずほファクター株式会社 払 込 日 1･20 日 (休業日の場合は翌営業日) 月から 自 払 ゆうちょ銀行をご利用の方は↑の申込書を （＊切り離さないでください） その他の金融機関をご利用の方は↓の依頼書をご利用下さい 金融機関用 預金口座振替依頼書 下記の太線枠内をご記入･ご捺印下さい 〔申込日〕(西暦 （旧 替 金融機関 コード 日 口 座 名義人 （漢 字） ≪各金融機関へのお願い≫ この預金口座振替依頼書に不備がありましたら、 下記該当項目に○印をつけて、 〒100-0005 東京都千代田区丸の内1-6-2 みずほファクター㈱ 決済ｻｰﾋﾞｽ部第1 ｸﾞﾙｰﾌﾟ ℡ 03-3286-2540 へご返送下さい。 学会費等 公益社団法人 (委託者番号 0001080113) 応用物理学会 毎月１・20 日（金融機関休業日の場合は翌営業日） 銀行 農協 信用金庫 信用組合 労働金庫 支 店 コード 支店 出張所 御中 預金 １．普通 種目 ２．当座 (右詰でご記入下さい) 口座番号 フリガナ 日) 第一勧銀ファクタリング） 料金等の種類 振 月 みずほファクター株式会社 収納代行会社 支 払 先 名 年 銀 行 届 出 印 鮮明に! 電 話 金融機関使用欄 ★不備返却理由 1.預金取引なし 2.記載事項等相違 店名 預金種目 口座番号 口座名義 3.印鑑相違 市外局番 （ ） 4.その他 ― （備考） 私は収納代行会社から請求された会費等を上記の口座振替によって支払うこととしたいので、下記の事項を確約の上依頼します。 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く） １．銀行（金庫・組合）に請求書が送付された時は、私に通知することなく請求書記載金額を預金口座から引落のうえ、支払い下さい。 ２．預金の引落に当たっては、当座勘定規定または預金規定にかかわらず、小切手の振出または預金払戻請求書の提出は致しません。 ３．預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たない時は、私に通知することなく請求書を返却されても差し支えありません。 ４．この預金口座について仮に紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責によるものを除き、銀行（金庫・組合）にはご迷惑をか けません。 〈ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。〉 検 印 印鑑照合 受 付 個人会員 会員氏名・会員番号をご記入下さい。 なお、入会決定前の場合は、 会員氏名・仮番号（欄外）を ご記入ください。 記入例 ※朱書き部分のご記入を 黒のボールペンで お願いします ※ 必ず記入のこと 会員氏名 仮会員は(仮番号へ) 会員番号 自動引落申込書 自動払込利用申込書( 収 加 ゆうちょ銀行 下記の太線枠内をご記入･ご捺印下さい 契約種別ｺｰﾄﾞ (フリガナ) 〒 113 －0034 所 (フリガナ) オウブツ 応物 名 義 人 払込先口座番号 月 日) 通帳番号(右詰でご記入下さい) の 0 1 2 3 4 5 6 1 ゆうちょ銀行使用欄 ★不備返却理由 1.預金取引なし 東京都文京区湯島 2-31-22 2.記載事項等相違 通帳記号 通帳番号 口座名義 年 鮮明に! 通 帳 届 出 印 タロウ 00120-8-252849 払 込 金 の 種 別 年 7 桁未満の場合は、 前に「0」の数字を入力し、 計 7 桁として下さい トウキョウトブンキョウクユシマ 太郎 払 込 開 始 年 月 どちらかに〇 ) 〔申込日〕(西暦 郵便貯金通帳記号 ０ １ 0 0 0 ０ １６６ ３ 住 0 0 1 2 3 4 5 （仮番号）Ｍ 123456 （新規・変更） 種目ｺｰﾄﾞ 応物 太郎 印 市外局番 03 ） （ 電 話 5802 － 0862 払込先加入者名 3.印鑑相違 4.その他 取扱店日附印 みずほファクター株式会社 払 込 日 1･20 日 (休業日の場合は翌営業日) 月から 金融機関お届け印を鮮明に押印して下さい。 訂正される場合も、必ずお届印を押印下さい。 自 払 ゆうちょ銀行をご利用の方は↑の申込書を （＊切り離さないでください） その他の金融機関をご利用の方は↓の依頼書をご利用下さい 金融機関用 預金口座振替依頼書 下記の太線枠内をご記入･ご捺印下さい〔申込日〕(西暦 年 月 日) みずほファクター株式会社 収納代行会社 （旧 第一勧銀ファクタリング） 料金等の種類 学会費等 支 払 先 名 振 毎月 1･20 日（金融機関休業日の場合は翌営業日） 替 日 銀行 農協 信用金庫 信用組合 労働金庫 支 店 コード 応用 金融機関 コード 口座番号 フリガナ 口 座 名義人 （漢 字） 応用物理学会 0 1 2 3 0 1 2 3 オウブツ 応物 タロウ 太郎 4 物理 1 2 5 6 銀 行 届 出 印 7 桁未満の場合は、 前に「0」の数字を入力し、 計 7 桁として下さい (委託者番号 0001080113) 社団法人 3 支店 出張所 御中 預金 １．普通 種目 ２．当座 (右詰でご記入下さい) 鮮明に! 印 電 話 金融機関使用欄 ★不備返却理由 1.預金取引なし 2.記載事項等相違 店名 預金種目 口座番号 口座名義 3.印鑑相違 市外局番 （ 03 ） 4.その他 5802 － 0862 （備考） ※フリガナ記入例・・・株式会社 → （カ もしくは カ）／ 代表取締役 → ダイ） ※法人名義の場合、肩書き及び代表者名までフリガナも付けてご記入下さい。 ※ソニー銀行、じぶん銀行等みずほファクターと提携していない一部金融機関は ご利用いただけませんのでご了承下さい。 検 印 印鑑照合 受 付 金融機関お届け印を鮮明に押印して下さい。 訂正される場合も、必ずお届印を押印下さい。
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