活動名(芸名)届出書
一般社団法人日本栄養睡眠改善協会
殿
貴協会が管理する認定資格に関し、届出人がその認定資格取得者であると表明する場合や貴
協会の認定講習会を講師として開催する場合において、登録した氏名(本名)とは異なる活動
名(芸名)を使用して行いますので、下記の通りこれを届け出ます。
なお、当該活動名を使用して活動する際には、貴協会の定める規約や倫理規定を順守して活
動することをここに宣誓致します。
なお、いったん本活動名(芸名)届出書を貴協会に提出し受理された後は、以後 10 年間は当
該活動名を変更できないことを承知しております。
届け出日時
年
月
日
届出活動名(芸名)
届出人
登録番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
届出人
登録者名(本名)
印
(自署)
〒
届出人
住所
届出人
メールアドレス
届出人
連絡先電話番号
注意: 記載する内容に登録時からの変更がある場合は、先に「登録情報変更届け」をご提出ください
ご記入後、下記まで FAX または御郵送下さい
FAX ０３－３８２５－３４７７ 〒１７６－００２３
:
東京都練馬区中村北１－２－８－３０４

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