一時保育連絡票 ふりがな 生年月日 子どもの氏名 平成 年 〒 月 血液型 日生 不明 ・ 型 電話番号 住所 ふりがな 保護者氏名 ふりがな 父 母 携帯電話番号 メールアドレス 勤務先 所在地 電話番号 【氏名】 【続柄】 両親以外の連絡先 【電話番号】 ： 希望保育時間 ～ ： アレルギーの有無 無 ・ 有 かかりつけの医院 過去の大きなケガ・病気 アレルゲン（ 写真撮影の可否（園内のみ） 可 【住所】 ・ 否 ） （ かかりつけの医院以外の受診の可否 ） 富久ソラのこども園ちいさなうちゅう 〒162-0067 東京都新宿区富久町 14―1 TEL 03(6380)0414 可 ・ 否 一時保育登録用 健 康 診 断 簿 社会福祉法人東京児童協会 富久ソラのこども園ちいさなうちゅう 保護者の記述欄 ふりがな 性 別 児童氏名 男・女 生年月日 既往歴 平成 年 体重 月 日生 身長 現在の年齢 あり Cm あり・なし 帝王切開（ 母乳 ・ 人工 ・ 混合 Cm 備考（ g 医師の記述欄 健康診断項目 結 果 良 ） 哺 乳 方 法 身長 現 在 栄養状態 出産の異常 週 g ヶ月 ・ なし 在胎週 出生時 体重 歳 ） 記入日 平成 年 月 日 診察日 平成 年 月 日 特 記 事 項・事 後 措 置 ・ 普通 ・ 不良 発育の異常 なし ・ あり 皮膚の異常 なし ・ あり 斜頚 なし ・ あり 呼吸の異常 なし ・ あり 心音の異常 なし ・ あり 腹部の異常 なし ・ あり 四肢の異常 なし ・ あり 医療機関名 医師名 / サイン
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