入 園 願 書・児童台帳 年度 （受付番号 ） ふりがな 本 氏 男 ・ 女 名 生年月日 専願 平成 年 月 日 （ 満 才 ｹ月） ・併願 (何れかに○をつけてください) 人 現 住 所 保 護 者 名 氏 名 印 ○ 自宅電話番号 お勤め先 氏 電話番号 名(名称) 氏 緊 急 連 絡 先（上記 連絡先以外をご記入ください） 住 所 続柄(関係)･備考 電話番号 名 続柄 生年月日 性別 お勤め先 勤務先 電話番号 備 考 児 童 の 同 居 世 帯 者 希望保育時間 (延長保育含む) 午前 時 分から 午後 時 健康に関する事項 アレルギーなど 分まで ご自宅付近の略図（目印となる施設を明記願います） 既往病歴・持病・けがなど お子さまの気になる事 自宅からの所要時間 登園の交通手段≪ 徒歩 自転車 車 他（ 一時保育 利用回数 回/本年度 園舎開放 利用回数 回/本年度 分 ) ≫ 紹介者 27 年度 入 園 願 書・児童台帳(記入例) ふりがな 本 氏 カ シ ハ ラ 保 護 者 名 平成 △ 年 現 住 所 氏 名 □ 月 ○ かしはら やすお 橿原 保夫 男 ・ 女 専願 日 （ 満 橿 印原 ○ 電話番号 ☆ ｹ月） ・併願 (何れかに○をつけてください) 育子 090-△△□□-×××× 橿原 育子 0744-△△□□-×××× 橿原 保夫 080-△△□□-×××× 名 0744‐27－1442 電話番号 074△-△4□□-×××× 緊 急 連 絡 先（上記 連絡先以外をご記入ください） 住 所 続柄(関係)･備 橿原 氏 ◇ 才 自宅電話番号 (株)○立製作所 名(名称) か しは ら 考 母 △県○○市××× *-￥ 職場 父 続柄 生年月日 お勤め先 父 S○△.△.◇ 会 社 員 母 H○.△.○ 団体職員 祖父 S◇○.□.◇ 自 営 業 祖母 S△□.○.◇ 農 勤務先電話もしくは携帯番号 備 考 090-△△□□-×××× 0744-△△□□-×××× 080-□□××-△△×× 0744 27 1442 自 宅 0744 自 宅 や す お 橿原 保夫 児 童 の 同 居 世 帯 者 ヤ スミ 橿原市白橿町 6 丁目 7-15 お勤め先 氏 ） 橿原 保美 名 生年月日 人 （受付番号 い く こ 育子 そ の お 園雄 う た よ 楽世 そ のひ こ 園彦 希望保育時間 (延長保育含む) 兄 午前 8 H□ .◇ .△ 080-△△□□-×××× 業 27 1442 ◇○小学校 時 00 分から 午後 17 時 00 分まで 健康に関する事項 アレルギーなど 卵アレルギー ご自宅付近の略図（目印となる施設を明記願います） 既往病歴・持病・けがなど ＲＳウイルス・溶連菌 右手の肘の脱臼(1 歳 3 か月時に一度) 略図 お願いします。 お子さまの気になる事 風 邪をひきやすい 自宅からの所要時間 登園の交通手段≪ 徒歩 自転車 車 他（ 15 一時保育 利用回数 12 回/平成 25 年度 分 園舎開放 利用回数 2 回/平成 25 年度 ) ≫ 紹介者 ○村 ○彦(なしでも可)
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