別紙第２私設量水器（使用・変更・廃止）届東京都下水道局殿年　月　日下記量水器について、東京都下水道条例施行規程第 29 条第３項に規定する計量装置として（　使用　・　変更　・　廃止　）することを届け出ます。なお、次の条件を欠く場合は、この取扱いを取り消されても異議ありません。・維持管理上の諸条件 (1) 適正な計量ができるように維持管理します。 (2) 不良及び故障の際はただちに修復します。 (3) 量水器は、有効期限内に必ず交換します。 (4) 異状が発生した場合及び量水器の変更又は移動の場合は、すみやかに連絡します。電話番号住所氏名印記 № 給・排水新/旧/廃区　別区　分新　設 1 旧・廃止新　設 2 旧・廃止新　設 3 旧・廃止新　設 4 旧・廃止新　設 5 旧・廃止量　水　器　仕　様製作所名型式製造番号取付月日口径有効期限取外月日取付指針取外指針月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 3 m 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 提出月日指　針月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 3 m 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 別紙第２（裏） № 給・排水新/旧/廃区　別区　分新　設 6 旧・廃止新　設 7 旧・廃止新　設 8 量　水　器　仕　様製作所名型式製造番号取付月日口径有効期限 9 指　針月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 3 m 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 旧・廃止新　設 10 月　日 m3 月　日 m3 旧・廃止新　設 11 月　日 m3 月　日 m3 旧・廃止新　設 12 月　日 m3 月　日 m3 旧・廃止新　設 13 月　日 m3 月　日 m3 旧・廃止新　設 14 月　日 m3 月　日 m3 旧・廃止新　設 15 月　日 m3 月　日 m3 旧・廃止新　設 16 月　日 m3 月　日旧・廃止新　設 17 m3 月　日 m3 月　日 m3 旧・廃止新　設 18 月　日 m3 月　日 m3 旧・廃止新　設 19 月　日 m3 月　日 m3 旧・廃止新　設 20 旧・廃止提出月日取付指針取外指針月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日旧・廃止新　設取外月日月　日 m3 月　日 m3 3 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3 月　日 m3