マツダリチウムイオンバッテリーパック引取依頼票＜依頼先＞〒４３２−８６１１静岡県浜松市南区高塚町３００スズキ（株）環境課ＴＥＬ０１２０−０２２０５０（フリーダイヤル）ご依頼日西暦年月日会社名：回収ご依頼者情報スズキ電池引取受付センター宛ＦＡＸ（０５３）４４０−２４５７担当者ご氏名：住所：〒Ｅメールアドレス：電話：（） − ＦＡＸ：（） − ※1 口座番号は必ず右づめでご記入ください。バッテリーパック代金振込口座情報金融機関名銀行・信用金庫信用組合・銀行コード支店コード預金種目本店支店支店名 ※１口座番号普通・当座 ※2 フリガナ口座名義 ※2 通帳のフリガナ欄を確認の上、濁点、句読点、記号も１文字とし、ご記入願います。回収依頼数個数：個下記へ車台番号とバッテリー製造番号を“対”で記入願います。車台番号５桁−６桁製造番号８桁 (例ＡＢＣＤ１２３４) 記載場所は次頁参照願います。バッテリーパック状態：：個数が多く、記入できない場合は、次頁の表へ記入をお願い致します。西暦回収ご希望日 (例ＡＢ１２Ｃ−１２３４５６) 年月日 ①受付後、引取に伺うまで１週間程度必要です。 ②直射日光、高温、多湿の場所を避け、風通しが良く、雨水、海水等で濡れない場所に保管してください。外観の破損、液漏れ等の異常があればご記入ください。わかる範囲で、該当する記号、番号を○または□で囲んでお答えください。廃車理由：Ａ通常廃車Ｂ事故車Ｂの場合の状態：１前部破損Ｂの場合のレベル：１全損廃車の状態Ｃの場合の状況：１水没Ｃ冠水車２後部破損Ｄその他３側部破損２破損部以外修復可２フロア浸水４その他３修復可３シート座面浸水４その他４不明【コメント記載欄】上記質問で、４を選択した場合、具体に内容を記載ください。（2012 年 10 月発行 V1.2） 1 <製造番号記載場所について> 製造番号は、バッテリーパック上面に貼り付けられたラベルに記載してあります。マツダリチウムイオンバッテリーパック引取依頼票へ記入の際には、お間違えないようお願いします。製造番号製造番号（８桁）例：ＡＢＣＤ１２３４記入例車台番号製造番号ＡＢ１２Ｃ − １２３４５６ＡＢＣＤ１２３４１２３４５６７８９１０ 2