教育相談シート① 相談予定日 平成 年 月 日 来校予定者 ふりがな □男 □女 生徒氏名 生年月日 北海道新得高等支援学校 □本人 □父 □母 □担任 □その他（ ） 平成 年 月 日生まれ 愛称 〒 住所 電話 自宅 電話 携帯 （ ） ふりがな 父の勤務先 父の氏名 職業 ふりがな 母の勤務先 母の氏名 本人との 関係 保護者の氏名 中学校 学校名 □通常 □知的 □自閉症・情緒 学級種 電話 ＦＡＸ □肢体不自由 □言語 □その他（ ） 学年 学年 担任名 診断を受けている障がい 障がい等の 状況 主治医 診断を受けた時期 検査等 検査名 検査年月日 機関 検査結果 療育手帳の □有り 有無 □なし 身障者手帳等 の有無 ― Ａ B B その他（ ） 理由 身障者手帳 平成 年 月 取得日 □申請中 種 級 障がい名 その他の手帳 相談歴 既往症等 家族構成 病名 主治医 病院名 投薬の有無 □有り □なし 回／日 □朝 □昼 □夕 備考 病名 主治医 病院名 投薬の有無 □有り □なし 回／日 □朝 □昼 □夕 備考 アレルギー □食物アレルギー （ ） □その他（ ） □父 □母 □祖父 □祖母 □兄（ ） □姉（ ） □弟（ ） □妹（ ） 同居 □その他（ ） 本人含めて 名 別居 親・兄弟姉妹のみ記入してください 関係（ ） 名 教育相談の 主な内容 本校の 希望理由 □教育内容 理由 現在の 希望順位 1 希望学科 1 併願の有無 □有り □地域 □その他 2 科 2 3 科 新得高等支援学校は、木工科と家庭科の設置 □なし 併願がある場合のみご記入ください 普通高校 記入日 その他 高校 記入者 日 教育相談シート①（記入例） 相談予定日 平成 27 年 11 月 １日 来校予定者 ふりがな しんとく とかち レ □男 生年月日 生徒氏名 新得 とかち □女 愛称 〒 ０８１－００３２ 北海道新得高等支援学校 □本人 □父 □母 □担任 □その他（ ） レ レ レ 平成 12 年 12 日生まれ 12 月 とかちくん 北海道上川郡新得町西○条南□丁目◇番地 住所 電話 自宅 ０１５６－００－１１１１ ふりがな しんとく だいち 父の氏名 新得 大地 ふりがな しんとく さくら 母の氏名 新得 さくら 保護者の氏名 新得 大地 学年 家族構成 パート TOKACHIスーパー 父 □通常 □知的 □自閉症・情緒 レ 中学校 学級種 □肢体不自由 □言語 □その他（ ） 北海 花子 教諭 担任名 主治医 しんとく総合病院 児童精神科 狩勝ドクター 診断を受けた時期 平成２５年３月 レ 療育手帳の □有り 有無 □なし 既往症等 母の勤務先 自閉スペクトラム症 検査等 相談歴 会社員 （株）北海道SHINTOKU 診断を受けている障がい 障がい等の 状況 身障者手帳 等の有無 父の勤務先 本人との関係 ０１５６－００－２２２２ ０１５６－００－２２２３ 3 学年 電話 ＦＡＸ 検査名 WISCーⅣ 機関 帯広児童相談所 理由 ２６年 検査年月日 平成 ３月 ３日 IQ ○○ 検査結果 ― Ａ Ｂ B その他（ ） 身障者手帳 （ 母 ） 職業 新得町立オダッシュ 学校名 電話 携帯(緊急連絡先） ０９０－００００－１１１１ 取得日 平成２７年４月３日 □申請中 種 級 障がい名 その他の手帳 平成２６年３月 帯広児童相談所 巡回相談 平成２７年６月 北海道立特別支援教育センター 病名 てんかん しんとく総合病院 主治医 狩勝Dr. 病院名 投薬の有無 □有り □なし ２ 回／日 □朝 □昼 □夕 レ レ レ 備考 年に数回発作がある。疲れがたまると発作をおこすことが多い。 病名 アトピー性皮膚炎 トムラウシ皮膚科 主治医 大雪Dr. 病院名 レ 投薬の有無 □有り □なし ２ 回／日 □朝 □昼 □夕 レ レ 備考 季節の変わり目には、とてもかゆがるので、飲み薬と塗り薬を併用する アレルギー □食物アレルギー （ ） □その他（ ） レ レ レ □父 □母 □祖父 □祖母 □兄（ 高３ ） □姉（ ） □弟（ ） □妹（ ） 同居 □その他（ ） 本人含めて ４ 名 別居 親・兄弟姉妹のみ記入してください 関係（ 姉 ） １ 名 本人は、通常の高等学校への進学を考えているようです。親としては、対人面や社会性の面でいろいろな課題があり、心配です。 教育相談の また、将来の進路についても不安があり、高等支援学校への進学も視野に入れたいと思っています。授業の様子を見せていただ 主な内容 いたり、説明を受けたりすることで、選択していこうと思います。また、自閉症への適切な支援についてもお聞きしたいと思います。 本校の 希望理由 □教育内容 □地域 □その他 レ レ 理由 自宅から通学が可能であり、また教育内容が本人があっていると感じたため 現在の 希望順位 1 北海道新得高等支援学校 2 北海道中札内 高等養護学校 希望学科 1 木工科 2 家庭科 普通高校 記入日 平成27年10月1日 併願の有無 レ □有り 3 北海道中札内高等養護学校 幕別分校 新得高等支援学校は、木工科と家庭科の設置 □なし 併願がある場合のみご記入ください □□ その他 高校 記入者 新得さくら
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