2015 九州一王座決定戦 クラス 第①戦 4月5日・エーワンサーキット 参加申込用紙 参加クラス ゼッケン ※希望日を○で囲んでください。 ■グリップクラス（全 5 クラス） ■ドリフトクラス（全３クラス） ①NA クラス ①男子・ビギナークラス ②ライトチューンクラス ②男子・エキスパートクラス ③ミディアムチューンクラス ③女子クラス ④ヘビーチューンクラス ④FF クラス ⑤フルチューン、普通車クラス（1600cc 以下） ↑※主催者記入欄 ※グリップのみ、1600cc 以下の普通車参加ＯＫ。 ※上記以外は軽自動車限定です。 参加車両 ■車種： ■排気量： ｃｃ ■色： ■年式： 平成 年 ■ 過給機： □有 □無 ■車両型式： ■ミッション： □ＭＴ □ＡＴ ■車検： □有 □無 ■自動車登録番号： ■タイヤ： □一般ラジアル □Ｓタイヤ （タイヤの銘柄： ） ■社外パーツおよび改造箇所 （記入例：Jaws エアクリーナー、ボルドワールド車高調、Jaws GT100 タービン、デフィブースト計、Jaws FR 化 など） ■メンテナンスショップ 参加者 リザルト＆弊社ホームページ掲載希望名 ※個人情報は、本イベント以外に使用しません。イベント終了後はJaws山本自動車が、責任をもって破棄します □本名 □ペンネーム ※リザルト掲載の名前ですが、本名もしくはペンネームかとちらか選択できます（右記参照） ※ペンネームご希望の方も連絡先確保のため、本名は必ずご記入ください ※どちらかに○をつけてください ※記入なき場合は、本名記載になります （フリガナ） ■氏名： ■ペンネーム ■生年月日： （ 歳） 〒 ■住所： ■携帯電話： ■e-mailもしくはLINEアカウント： 山本自動車 御中 平成 年 月 日 私は、本大会参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私達参加者及び参加関係者及び車両の受けた損害につ いて、決してサーキット関係者、主催者、役員、係員、並びに他の参加者などに対して非難したり責任んを追求したり、また損害の賠 償を要求しないことを誓約いたします。尚、この事は事故が主催者または、関係者の手違いに起因した場合であっても変わりはあり ません。また、サーキット施設の備品等を損傷した場合は、全額負担いたします。運転者は参加種目についての標準能力を持ってい ること、並びに参加車両についてはコースはたはスピードに対して適確であり、かつ走行が可能であることを誓います。 参加者署名 印 親権者署名 印 ※参加者が未成年の場合は、参加出場することを親権者として承諾します。 お申し込み方法 ●主催・申込送付先・お問い合わせ ご記入いただいた本用紙と参加費 (￥1１,000) を一緒に、 山本自動車まで直接お持ちになるか、現金書留にて右記までご送付ください。 〒833-0053 福岡県筑後市西牟田 3724-1 TEL＆FAX 0942-54-2010 http://www.jaws-yamamoto.com 入金済み(￥1１,000） 領収印 入金未納 ※主催者記入欄 山本自動車
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