平成28年度 生徒募集要項 学校法人 古川学園 古川学園中学校 宮城県大崎市古川中里六丁目２番８号 ＴＥＬ（０２２９）２２−２５４５㈹ ＦＡＸ（０２２９）２２−２５４７ http://www.furukawa-gakuen.ac.jp 入試要項 １．募 集 人 員 男女計80名 ２．受 験 資 格 平成28年3月小学校卒業予定の児童 ３．願書受付期間 平成27年12月7日（月）から12月18日（金）午後4時まで。 郵送の場合も12月18日（金）まで必着のこと。 （ただし，土・日曜日を除き，平日の午前9時から午後4時まで。） ４．出 願 手 続 き 下記の書類を本校に提出して，受験票を受け取ってください。 （１）入学願書 （２）調 査 書 } 本校所定の用紙 郵送で出願手続きをする場合には，受験票返送用として住所・ 氏名を記載した封筒（392円切手貼付）を同封してください。 ５．受 験 料 12,000円 所定の振込用紙により郵便局で振り込み，入学願書 の指定の欄に受領証を貼付してください。 ※次ページの「受験料免除規程」に該当する方は，受験料が免 除されます。 ６．願書受付場所 古川学園中学校高等学校 本館事務室 ７．試 験 （１）試 験 日 1月6日（水） 受付 9:00∼9:40 （２）試 験 場 古川学園中学校 （３）試験科目 国語・算数（各50分） （４）面 接 受験生のみの少人数面接 ８．合 格 発 表 1月7日（木）午後1時本館事務室前の掲示板に受験番号のみ掲示 します。インターネットによる発表も行い，出身小学校長宛に 文書を郵送します。合格者は，本館事務室に受験票を持参して 合格通知等の書類をお受け取りください。 ・1月8日（金）午前9時から午後4時まで。 ９．入 学 手 続 き 1月7日（木） 本館事務室で手続きを取ってください。 ◆学 校 納 付 金 （１）入学時の納付金 ①入 学 金 50,000円 ②施設拡充費 100,000円 （２）毎 月 の 納 付 金 ①授 業 料 20,000円 ②施設設備費 10,000円 ◆特 典 （１）入学試験において特に成績が優秀である者には，入学時における施設拡充費 及び1年次の授業料・施設設備費を免除します。 （２）1年次の成績が特に優秀である者には，2年次に授業料・施設設備費を免除 します。同様に，2年次の成績が特に優秀である者には，3年次に授業料・ 施設設備費を免除します。 （３）古川学園高等学校普通科進学コースに無試験で入学することができますので， 高校入学時における入学金・施設拡充費は免除となります。 《受験料免除規程》 平成２３年東日本大震災により罹災し，下記のいずれかに該当する方は受験料 免除の対象となります。 ① 住居の全壊又は半壊 ② 住居の全焼又は半焼 ③ 住居の流失 ※免除の対象となる住居は、家計の主宰者である保護者等が震災時に所有し住居と していた家屋です。借家等は免除の対象になりません。 〔手続き〕 免除の対象となる方は，受験料を振り込む必要はありませんが、出願手続き の際に「罹災証明書」のコピーを願書・調査書と一緒に提出して下さい。 平成28年度 入 学 願 書 写真 貼付 受 験 番 号 ※ 貴校第１学年に入学を志望いたします。 平成28年度 古川学園中学校 入学願書 平成 年 月 日 氏 名 平成 年 月 日生 〒 現 住 所 TEL（ ） − 小学校 平成28年３月卒業見込み 出 身 校 志 望 動 機 （本人記入） 保 護 者 キ リ ト リ 線 志 願 者 男・女 ふりがな ふりがな 志願者と 氏 名 印 の 続 柄 〒 TEL（ ） − 現 住 所 （志願者と同じ場合は同上でかまいません。） 本校に兄姉が在籍している方、下記にご記入ください。 中・高 年 組 中・高 年 組 氏名 氏名 職 業 中・高 年 組 氏名 切り取らないで下さい 平成 28 年度 受験番号 試験日 平成28年１月６日（水） ※ 試験場 古 川 学 園 中 学 校 受 験 票 学校法人 古川学園 古川学園中学校 宮城県大崎市古川中里六丁目２番８号 ふりがな 電話（0229）22-2545 ㈹ 氏 名 （裏面をご確認ください。） 出 身 校 小学校 振替払込請求書兼受領書貼付欄 平成28年度古川学園中学校 入学願書 記入上の留意事項 １．※印の欄以外はもれなくご記入ください。 ２．記入は，黒インクまたは黒ボールペンを用いて 楷書でご記入ください。 ３．数字はすべて算用数字１，２，３を用いてくだ さい。 ４．保護者の方の職業欄は，公務員，会社員，自営 業等の種別のみでかまいません。 ５．志望動機の欄は，志望者本人がご記入ください。 ６．写真貼付の注意 ①上半身正面，無帽 ②最近３ヶ月以内に撮影したもの ③カラー写真で縦４㎝，横３㎝ ④写真の裏面に氏名と生年月日を記入してくだ さい。 のりづけ ※この欄に，振り込みの受領証を添付 してください。なお，ＡＴMの受領 証でも可能です。 平成28年度古川学園中学校入学試験 10:00∼10:50 算 数 11:10∼12:00 昼 食 12:00∼12:40 面 接 12:40∼ N 至加美 持 ち 物 受験票，筆記用具，昼食， 上履き 市役所● 星陵病院● GS● 至仙台 七十七銀行 十日町支店 ● 陸羽東線 古川学園 中・高等学校 サンクス ● アイザワ ● 108号線 中里口 国 語 至古川I.C. 至盛岡 古 川 駅 9:00∼ 9:40 至青森 東北新幹線 受付時間 至鳴子 旧国道４号線 平成28年１月６日（水） 古川バイパス︵国道４号線︶ 試 験 日 ● 東北アルプス 至仙台 至美里 至小牛田 ● イオン 調 査 書 平成28年度 ※ 受験番号 ふりがな 児童氏名 男・女 平成 年 月 日生 評 定 学習の記録 教科 学年 社 会 国 語 算 数 理 科 入 学 平成 年 月 日 卒 業 平成 28 年 ３ 月 卒業見込み 音 楽 図画工作 家 庭 体 育 ※ ５年 ６年 ５ 年 ６ 年 既 往 症 出席すべき日数 欠 席 日 数 キ リ ト リ 線 出欠の記録 学年 事項 欠席の主な理由 特別活動の記録 内 容 活動の状況 行 動 の 記 録 項 目 行動の状況 項 目 学級活動 基本的な生活習慣 思 い や り ・ 協 力 児童会活動 健康・体力の向上 生命尊重・自然愛護 クラブ活動 自 主 ・ 自 律 勤 労 ・ 奉 仕 学校行事 責 任 感 公 正 ・ 公 平 創 意 工 夫 公 共 心 ・ 公 徳 心 総合的な学習時間の記録 行動の状況 外国語活動の記録 学習 活動 総合所見及び指導上参考となる諸事項 観点 評価 平成 年 月 日 学 校 名 校長氏名 印 電 話 番 号（ ） − 記載者氏名 印 調査書作成上の留意事項 ○ 調査書は，本校所定の用紙を用い作成してください。なお，宮城県立中学校の調査書を 利用して頂くことも可能です。その際は，教育委員会のホームページからダウンロード してご使用下さい。 ○ 作成に当たっては，小学校児童指導要録に基づいて，児童に関する客観的な資料となる ようにご記入ください。 Ⅰ 記入上の全般的な注意 １ 記入は黒ペンを使用して楷書でご記入ください。なお，本校のホームページからダウンロ ード（PDFファイル・EXCELファイル）した所定の用紙を使用して頂くことも可能です。 ２ 調査書には，平成27年11月30日までの事項をご記入ください。 ３ 記入数字は，すべて算用数字でご記入ください。 ４ 誤記の修正については，記載担当者の訂正印を押して訂正をしていただき，修正液等は使 用しないでください。 ５ ※印の欄は何も記入しないでください。 Ⅱ 各欄の記入上の注意 １ 「児童氏名」欄の「男・女」の記入はどちらかを○で囲んでください。 ２ 「入学」の期日をご記入ください。 ３ 「学習の記録」欄の「評定」に記入する評価は，児童指導要録に基づき，３段階（3，2，1） でご記入ください。 ４ 健康状態，長期欠席，その他の事由により評定の算出ができない場合は，各評定欄に※印 を記入し，別葉で児童の現在の生活状況やこれまでの経過状況を記載した副申書を，小学 校長先生名で作成し添付してください。 （様式自由） ５ 「出欠の記録」欄の「欠席の主な理由」は， 「欠席日数」のうちの主だった理由をご記入く ださい。 ６ 「既往症」の欄については，健康状態など特記すべきことがあれば，児童指導要録等に基 づきご記入ください。 ７ 「特別活動の記録」の欄は，第６学年のものを中心に，内容ごとにその趣旨に照らして十 分満足できる状況にあると判断される場合は○印をご記入ください。 ８ 「行動の記録」の欄は，第６学年のものを中心に，内容ごとにその趣旨に照らして十分満 足できる状況にあると判断される場合は○印をご記入ください。 ９ 「総合所見及び指導上参考となる諸事項」の欄は，第６学年を中心に，受験する児童の優 れている点や進歩の状況に関することが基本となるように留意してご記入ください。その 他，次に示す項目で特記すべきことがあれば児童指導要録に基づいてご記入ください。 （１） 各教科，総合的な学習の時間の学習状況に関すること。 （２） 特別活動に関する事実及び活動状況に関すること。 （３） 児童の特徴，特技，学校内外の奉仕作業，表彰を受けた行為，活動などに関すること。 （４） 進路に関すること。 10 生活指導上，特に留意すべき児童については，副申書（様式自由）を小学校長先生名で作 成し添付してください。 払 込 取 扱 票 5 ※ 5 2 7 7 5 加入者名 学校法人古川学園 百 十 万 千 百 十 1 2 0 0 0 特殊 5 通常払込 料金加入 者 負 担 5 2 7 7 5 ※ 学校法人古川学園 千 百 ※ 特殊取扱 これより下部には何も記入しないでください。 ※ ※ 料 金 （電話番号 − − ） 裏面の注意事項をお読みください。 0 2 2 4 0 ご 依 頼 人 様 ※ 金 額 おなまえ 児童名 加入者名 〒 − ※ 受付局日附印 おところ 通 信 欄 ・ ご 依 頼 人 印欄は、ご依頼人において記載してください。 ※ 小学校 （学校名） 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。 取扱 ※ ※ 円 切り取らないで郵便局にお出しください。 各票の ※ 千 ※ 料 金 0 2 2 4 0 口座番号 （右詰めで記入） ※ 郵便振替払込請求書兼受領証 通常払込料金 加 入 者 負 担 口座記号番号 口座記号 ※ 金 額 02 十 万 千 百 十 円 1 2 0 0 0 児童名 様 受付局日附印
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