様式第 1 号 新ごみ処理施設建設候補地応募申込書 平成 年 月 日 東金市外三市町清掃組合 管理者 様 提出者（法人の場合は法人の名称と代表者名） 地区名または自治会名 住 所 氏 名 電 話 印 新ごみ処理施設建設候補地として次のとおり応募します。 記 １．候補地位置図（土地の場所が分かる図面等） ２．対象土地 土地権利関係一覧表のとおり ３．応募に当たって希望する事項等 土地権利関係一覧表 登記簿上 No 所在地名 地 番 地目 面積（㎡） 地権者及び地区の意向状況 所有者名 地権者 計 地区 説 明 会 等 意向 土地の利用状況 （現況の状況など） 様式第 2 号 地権者同意書 東金市外三市町清掃組合 管理者 様 東金市外三市町清掃組合が公募する「新ごみ処理施設建設候補地」について、土地所有 者として応募することに同意します。 なお、私の所有する土地について末尾記載のとおり。 平成 年 月 日 土地所有者 住 所 氏 名 所在地名 地 計 番 登記簿上 地目 面積（㎡） 印 備 考 様式第 1 号 ※記入例 新ごみ処理施設建設候補地応募申込書 平成２７年 ８月 ３日 東金市外三市町清掃組合 管理者 志賀 直温 様 提出者（法人の場合は法人の名称と代表者名） 地区名または自治会名 住 所 千葉県東金市○○××番地 氏 名 東金 太郎 電 話 ※※※※－※※－※※※※ 印 新ごみ処理施設建設候補地として次のとおり応募します。 記 １．候補地位置図（土地の場所が分かる図面等） 例：動態図添付 ２．対象土地 土地権利関係一覧表のとおり ３．応募に当たって希望する事項等 例：土地周辺の道路整備、不法投棄対策（看板設置など） 土地権利関係一覧表（記入例） 登記簿上 No 所在地名 地 番 地目 面積（㎡） 地権者及び地区の意向状況 所有者名 地権者 （現況の状況など） 説 明 会 等 意向 畑 10000 東金太郎 提供の意思あり 実施 ○○―○ 原野 10000 大網太郎 条件による 実施 条件による 未使用で荒れている ○○―○ 田 5000 九十九里太郎 提供の意思あり 実施 条件による 田として使用 例１ 東金市○○ ○ ○ ― ○ 例２ 大網白里市○○ 例３ 九十九里町○○ 地区 土地の利用状況 計 25000 賛同 畑として使用 様式第 2 号 ※記入例 地権者同意書 東金市外三市町清掃組合 管理者 志賀 直温 様 東金市外三市町清掃組合が公募する「新ごみ処理施設建設候補地」について、土地所有 者として応募することに同意します。 なお、私の所有する土地について末尾記載のとおり。 平成２７年 ８月 ３日 土地所有者 住 所 千葉県東金市○○ ××番地 氏 名 東金 太郎 印 所在地名 東金市○○ 地 番 ○○－○ 計 登記簿上 地目 畑 備 考 面積（㎡） 10,000
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