受付No. 写真・映像素材使用許諾申請書 平成 年 月 日 DEITz株式会社 御中 申 請 者 住 所 連 絡 先 会社名又は 団 体 名 社印 代 表 者 名 代表者印 担 当 者 名 担当者印 次の通り貴社所有の「写真・映像素材」を使用いたしたく、別紙に定める「貸出及び使用に 関する規定」の各項目を厳守することを確約の上、許諾を申請いたします。 希望する 素材内容 □写 真 □映 像 □非営利 □営利・有償 □展示 □印刷物掲載 □Web搭載 使用目的 使用場所 使用形態 □放送番組 □VP □CM □劇場映画 □その他 依 頼 主 作品等の 名 称 及び 内 容 使用期間 発 行 頁 数 上 映 時 間 発行部数 掲載予定点数 使用予定時間 貸出形態 貸出希望日 平成 年 月 日 決 済 □諾 □否 返却予定日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 役 員 部 長 担 当
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