介護支援専門員氏名の変更又は氏名と住所の変更手続について（介護

介護支援専門員氏名の変更又は氏名と住所の変更手続について
（介護支援専門員証の交付を受けていない方）
この手続きは東京都登録の方が東京都登録のまま氏名を変更する場合です。登録地を
変更する場合は「他道府県への登録移転」をご参照下さい。
また、住所のみ変更する場合は「住所の変更手続きについて」をご参照ください。
以下の注意書きにしたがって、定められた様式に必要事項を記入し、下記の宛先に添付
書類とともにお送りください。
書類の送り先
〒１６３－０７１９
東京都　新宿区　西新宿　２－７－１　小田急第一生命ビル１９階
公益財団法人東京都福祉保健財団人材養成部介護人材養成室ケアマネ登録担当（氏名変更）
※特定記録で郵送してください。
問い合わせ先
公益財団法人東京都福祉保健財団人材養成部介護人材養成室ケアマネ担当
電話：０３－３３４４－８５１２（直通）　FAX：０３－３３４４－８５９２
１　提出していただくもの
①　別紙｢介護支援専門員登録事項変更届出書｣（第３号様式の２）
※ご記入いただく電話番号は、日中連絡が取れる番号をご記入ください。
②　住民票・戸籍抄本
※マイナンバーの記載が無いもの
※３か月以内に発行を受けたもの
※住民票は住所変更も行う場合のみ添付
※住民票にマンション等の部屋番号が記載されていない場合は、本人の氏名及
び部屋番号が記載された免許証や健康保険証、公共料金の領収書、本人宛の
消印のある郵便物等の写しを住民票に添付してください。未添付の場合は、
部屋番号を登録することができないため、都などからの郵便物が届かない可
能性がありますので、ご注意ください。
③　失効した「介護支援専門員証」及び「介護支援専門員登録証明書」（Ａ４版と携帯用）
※返納せずに所持している場合のみ
２　手続の結果
この手続により、介護支援専門員の登録事項が変更されます。
当財団からお送りするものはありません。
（第３号様式の２）
介護支援専門員登録事項変更届出書
介護保険法第69条の4及び介護保険法施行規則第113条の12の規定に基づき、下記の事項に
ついて介護支援専門員の登録事項の変更を届け出ます。
平成　年　月　日
東京都知事　殿
氏名
印
住所
電話番号
登録番号
1 変更内容
フリガナ
変
更
氏名
前
フリガナ
変
更
氏名
後
フリガナ
（姓）
（名）
（姓）
（名）
〒　－
変
更
前
都道
府県
住所
電話番号
（
）
フリガナ
〒　－
変
更
後
住所
電話番号
都道
府県
（
）
2　研修受講状況
（１）現在、東京都内で実施している介護支援専門員研修に申し込みをされていますか。
（
は　い　・　いいえ
（２）（１）で「はい」と答えた方は、申込中の研修名をご記入ください。（
）
）
（３）（１）で「はい」と答えた方のなかで、研修を受講中の方は受講番号をご記入ください
(受講番号　）
※　この様式は、住所のみ変更する場合、介護支援専門員証の交付を受けていない方が氏名変更をする
場合及び氏名と住所を同時に変更する場合に、登録事項の変更を届け出る際の様式です。
介護支援専門員証の交付を受けている方が、氏名変更をする場合及び氏名と住所を同時に変更する
場合は、第３号様式（介護支援専門員登録事項変更届出書兼介護支援専門員証書換交付申請書）に
より、証の書換交付申請と併せて届け出てください。
添付書類
○氏名変更の場合　変更後の戸籍謄本又は戸籍抄本（コピー不可）
※３か月以内に交付を受けたものであり、マイナンバーの記載が無いものであること。
○住所変更の場合　変更後の住民票（コピー不可）
※３か月以内に交付を受けたものであり、マイナンバーの記載が無いものであること。

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