201６年度１．参加体系外来音楽療法『夢ふうせん』グループ・個別音楽療法申込み用紙募集開始２０１5 年１２月１日（火）音楽療法には「個別」「グループ」があります。下記の項目に従って記入して下さい。・個別の音楽療法を 1 回又は 2 回受けたい方 ⇒ 『A』の項目に答えて下さい。・グループの音楽療法を月 1 回受けたい方 ⇒ 『B』の項目に答えて下さい。・個別とグループの音楽療法を 1 回ずつ受けたい方 ⇒ 『A』『B』の項目に答えて下さい。『A』個別月 1 回又は 2 回第３金曜日第２金曜日 ↓○印 ↓○印時間帯 12:30～13:15 13:30～14:15 14:30～15:15 15:45～16:30 『B』グループ月1回 ↓○印募集内容年齢重症心身障害児者(小グループ) たいこクラス（発達障害児）年齢不問 3 歳～小学 3 年生たいこクラス（発達障害児）たいこクラス（発達障害児） 3 歳～小学 3 年生小学 4 年生～6 年生重症心身障害児者年齢不問重症心身障害児者年齢不問発達障害児小学 4 年生～中学生発達障害児 3 歳～小学 3 年生発達障害児 3 歳～小学 3 年生時間帯 12:30～13:15 13:30～14:15 14:30～15:15 15:45～16:30 時間帯第 2 金曜 16:45～17:15(30 分間) 第 2 金曜 17:30～18:00(30 分間) 第 3 金曜 16:45～17:15(30 分間) 第 3 金曜 17:30～18:00(30 分間) 第 2 土曜 10:00～10:45 第 2 土曜 11:15～12:00 第 2 土曜 13:30～14:15 第 2 土曜 14:15～15:30 第 2 土曜 16:00～16:45 ２．申込み者情報を記入して下さい。（記入されました個人情報は音楽療法以外の目的で無断に使用することはありません。）＊今後施設からお知らせ（音楽療法に関する事項）をお送りしても構いませんか？【可・不可】【可】の場合、送付の宛先はどなたが宜しいですか？【本人・保護者：氏名利用者氏名：】性別：生年月日：年連絡先：－月日男・年齢：女－歳記入日年以下は職員が使用しますので記入しないで下さい。受付日：受付職員：月日時参加：分可・不可月日