再交付 フォークリフト運転技能講習修了証 申込書 書 替 （ふりがな） 氏 名 生 年 月 日 本 住 籍 昭和・平成 地 年 月 日 （ 都 道 府 県 ） 所 再交付・書替等の理由 平成 年 月 日 申込者 海上自衛隊第４術科学校長 備考 １ ２ ３ 氏 名 印 殿 「再交付」及び「書替」のうち、該当しない文字を抹消すること。 損傷による再交付申し込みの場合は、旧修了証を添付すること。 本籍地（都道府県名のみ）又は氏名の変更による書替えの申込みの 場合は、旧修了証及び記載事項の異動を証する書面を添付すること。 ４ 修了証を滅失した場合には、修了証滅失事由書を添付すること。 ５ 修 了 証 再 交 付 後 、旧 修 了 証 が 発 見 さ れ た 場 合 は 、返 還 義 務 が あ り ま す 。 ６ 写 真 ２ 枚 (免 許 証 で 使 用 す る も の と 同 サ イ ズ ) [横 24mm 縦 30mm] 技能講習修了証滅失事由書 私は、フォークリフト運転技能講習修了証を下記のとおり滅失 しましたので報告します。なお、旧技能講習修了証を発見した場合 には速やかに返還します。 記 １ 滅失日時 平成 年 月 ２ 滅失場所 作業場所・自宅・その他（ ） ３ 滅失事由 盗難・紛失・その他（ ） 平成 海上自衛隊第４術科学校長 日 年 月 日 殿 〒 住所 ＴＥＬ 氏名 （ ） 印 記入例 再交付 フォークリフト運転技能講習修了証 申込書 書 （ふりがな） 氏 名 うみ 海 生 年 月 日 本 住 籍 地 所 再交付・書替等の理由 の 野 た ろう 太 郎 替 昭和・平成□□年○○月△△日 京 都 （ 都 道 府 県 ） 京都府舞鶴市余部下１１９０ 紛失のため 平 成 □□年 ○○月 △△日 申込者 海 野 海上自衛隊第４術科学校長 備考 １ ２ ３ 氏 名 太 郎 印 印 ○ 殿 「再交付」及び「書替」のうち、該当しない文字を抹消すること。 損傷による再交付申し込みの場合は、旧修了証を添付すること。 本籍地（都道府県名のみ）又は氏名の変更による書替えの申込みの 場 合 は 、旧 修 了 証 及 び 記 載 事 項 の 異 動 を 証 す る 書 面 を 添 付 す る こ と 。 ４ 修了証を滅失した場合には、修了証滅失事由書を添付すること。 ５ 修 了 証 再 交 付 後 、旧 修 了 証 が 発 見 さ れ た 場 合 は 、返 還 義 務 が あ り ま す 。 ６ 写 真 ２ 枚 (免 許 証 で 使 用 す る も の と 同 サ イ ズ ) [横 24mm 縦 30mm] 記入例 技能講習修了証滅失事由書 私は、フォークリフト運転技能講習修了証を下記のとおり滅失 しましたので報告します。なお、旧技能講習修了証を発見した場合 には速やかに返還します。 記 １ 滅失日時 平成□□年○○月△△日 ２ 滅失場所 作業場所・自宅・その他（ ） ３ 滅失事由 盗難・紛失・その他（ ） 平成□□年○○月△△日 海上自衛隊第４術科学校長 殿 〒625-8510 住所 京都府舞鶴市余部下１１９０ ＴＥＬ 氏名 海 □ □ □ □ （○ ○ ○ ○ ）△ △ △ △ 野 太 郎 印 ○
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