平成28年分 所轄税務署長 札幌 給与所得者の保険料控除申告書 兼 給与所得者の配偶者特別控除申告書 給与の支払者の 名 称 (氏 名 ) オリーブ情報処理サービス( 株) 給与の支払者の 法 人 (個 人 )番 号 ※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。 ｰﾌﾞﾀﾛｳ ( フ リ ガ ナ ) ｵﾘ あ な た の 氏 名 オリーブ 太郎 あ 個 丁目5-4 給 与 の 支 払 者 の 北海道札幌市中央区大通西6 税務署長 所 在 地 (住 所 ) 58山京ビル な 人 た 番 給与の支払者受付印 の 号 ***区****町**-**-** あ な た の 住 所 札幌市* 又 は 居 所 マンション ◆給与所得者の配偶者特別控除申告書◆ 保険金等の受取人 ドリームプランＡ ▲▲生命 保 険 等 の 契約者の氏名 あなたとの 10オリーブ 太郎 ▲▲ 続 柄 氏 名 オリーブ 花子 10同上 新・旧 ○ 妻 同上 同上 新・旧 ○ 新・旧 生 (a)のうち旧保険料 等の金額の合計額 Ｂ ○▲生命 Ａの金額を下の計算式Ⅰ(新保険 円 料等用) に当てはめて計算した金額 ① Ｂの金額を下の計算式Ⅱ(旧保険 円 料等用) に当てはめて計算した金額 ② 25, 000 80, 000 介護 10オリーブ 太郎 (最高40,000円) 25, 000 配偶者の個人番号 (a) 80, 000 あなたと配偶者の住所又は居所が 異なる場合の配偶者の住所又は居所 (a) (a) ②と③のいずれ 45, 000円 か大きい金額 イ (最高50,000円) オリーブ 花子 (最高40,000円) 45, 000円 円 80, 000 料 80, 000円 30オリーブ 太郎 ■○生命 ○○型年金 30同上 本人 新・旧 ○ 同上 新・旧 ○ 除 新・旧 支払開始日 ・ 100, 000 (a) 25, 000 Ｄの金額を下の計算式Ⅰ(新保険 100, 000円 料等用)に当てはめて計算した金額 ④ (最高40,000円) (a)のうち旧保険料 等の金額の合計額 Ｅ Ｅの金額を下の計算式Ⅱ(旧保険 25, 000円 料等用)に当てはめて計算した金額 ⑤ (最高50,000円) 40, 000円 25, 000円 Ｂ又はＥの金額 ⑥ ⑤と⑥のいずれ か大きい金額 ハ 20,001円から40,000円まで Ａ、Ｃ又はＤ×1/2＋10,000円 25,001円から50,000円まで Ｂ又はＥ×1/2＋12,500円 40,001円から80,000円まで Ａ、Ｃ又はＤ×1/4＋20,000円 50,001円から100,000円まで Ｂ又はＥ×1/4＋25,000円 80,001円以上 一律に40,000円 100,001円以上 一律に50,000円 保 険 等 の 種 類 (目 的 ) ○×火災 地震( 建物) ×○火災 地震 Ａ のうち地震保険料の金額の合計額 地震保険料 控 除 額 ( Ｂ の金額 保険 期間 保 険 等 の 契約者の氏名 家屋等に居住又は 家財を利用してい る者等の氏名 あなたとの 続 柄 40, 000円 ＋ ロ ＋ ハ 計(イ ) 地震保険料 又は旧長期 損害保険料 の区分 120, 000円 あなたが本年中に支払った 保険料等のうち､左欄の区分 に係る金額(分配を受けた剰 余金等の控除後の金額) Ａ 5オリーブ 太郎 オリーブ 太郎 本人 地震・旧長期 ○ 42, 000円 5同上 同上 同上 地震・旧長期 ○ 14, 800 Ｂ 42, 000円 Ａ のうち旧長期損害保険料の金額の合計額 Ｃ (最高50,000円) )( 42, 000円 ＋ Ｃ の金額( Ｃ の金額が 10,000円を超える場合は､ Ｃ /2+5,000円)※ ×1 (最高15,000円) 12, 400円 業 所 得 ② 所 当 円 650,000 円 520, 000 (マイナスの場合は0) 得 ③ 所 得 ④ 不 動 産 所 得 ⑤ 職 所 (退職所得控除額) 得 ⑥ ( ａ ) -ｂ ×1/2又は( ａ ) -ｂ (うち特別控除額 円) (一時所得又は長期譲渡所得は1/2) ⑦ ①∼⑥以外の所得 ) ＝ ※ 控除額の計算において算出した金額に1円未満の端数があるときは､その端数を切り上げます。 給 与 の 支払者の 確 認 印 14, 800円 (最高50,000円) 12, 400円 Ａ欄の金額 0円から 380,001円から 400,000円から 450,000円から 500,000円から 550,000円から 控除額Ｂ 380,000円まで 399,999円まで 449,999円まで 499,999円まで 549,999円まで 599,999円まで 配偶者特別控除額 Ａ 520, 000円 社 会 保 険 の 種 類 0円 380,000円 360,000円 310,000円 260,000円 210,000円 Ａ欄の金額 控除額Ｂ 600,000円から 649,999円まで 160,000円 650,000円から 699,999円まで 110,000円 700,000円から 749,999円まで 60,000円 750,000円から 759,999円まで 30,000円 760,000円から 0円 早見表Ｂ欄の金額 保険料支払先 の 名 称 260, 000円 保険料を負担することになっている人 氏 名 あなたとの 続 柄 あなたが本年中に支 払った保険料の金額 円 合 計 (控除額) 済 等 掛 金 控 除 小 規 模 企 業 共 地 震 保 険 料 控 除 保険会社等 の 名 称 40, 000円 社会保険料控除 Ｂ又はＥの全額 保険等の対象となった (最高40,000円) (最高120,000円) 25,000円以下 事 円 1, 170, 000 配偶者の合計所得金額(①∼⑦の合計額) 生命保険料控除額 控除額の計算式 Ａ、Ｃ又はＤの全額 得 ① ○ 配偶者特別控除額の早見表 計(④+⑤) 20,000円以下 所 退 (a) 計 算 式 Ⅱ (旧 保 険 料 等 用 )※ 控除額の計算式 円 除 Ｄ 計 算 式 Ⅰ (新 保 険 料 等 用 )※ 40, 000円 ロ (a) ・ (a)のうち新保険料 等の金額の合計額 Ａ、Ｃ又はＤの金額 (最高40,000円) 控 ○○型年金 個人年金保険料 控 ■■生命 オリーブ 太郎 40・ 10・ 1 支払開始日 H 同上 40・ 10・ 1 支払開始日 H 与 配 別 険 Ｃ Ｃの金額を下の計算式Ⅰ(新保険料 等用)に当てはめて計算した金額 給 雑 (a) (a)の金額の合計額 非居住者 ○ 配偶者の合計所得金額(見積額)を次の表により計算してください｡ ａ− ｂ） 所得の種類 収入金額等 ａ 必要経費等 ｂ 所得金額（ 円 40, 000 (a) 妻 明・大 昭・平 5 1．2．5 ○ あなたの配偶者が､配偶者控除の対象となる場合、他の人の扶養親族とされる場合、青色事業 専従者として給与の支払を受ける場合又は白色事業専従者に該当する場合には､申告できません｡ また､夫婦の双方がお互いに配偶者特別控除を受けることはできません。 ③ 22, 500 配偶者の 生年月日 ○ 次の場合には、配偶者特別控除を受けることができません。 計(①+②) 円 ｵﾘｰﾌﾞ ﾊﾅｺ オリーブ 花子 特 保 介護医療保険料 命 Ａ （フリガナ） 配偶者の氏名 (a) 円 (1,000万円を超える場合は申告できません。) 者 新・旧 (a)のうち新保険料 等の金額の合計額 確 認 印 (ａ) 7, 700, 000円 あなたの本年中の合計所得金額の見積額 偶 一般の生命保険料 ○生命 保険期間 又 は 年金支払 期 間 配 保 険 等 の 種 類 あなたが本年中に支 新・旧 払 っ た 保 険 料 等 の 金 額 給 与 の (分 配 を 受 け た 剰 余 金 等 支払者の の の 控 除 後 の 金 額 ） 区分 種 類 円 あ な た が 本 年 中 に 支払った掛金の金額 独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金 個人型又は企業型年金加入者掛金 心身障害者扶養共済制度に関する契約の掛金 合 計 (控除額) 円 ◎ この申請書の記載に当たっては、別紙の説明をお読みください。 ◆給与所得者の保険料控除申告書◆ 保 険 会 社 等 の 名 称 保･配特 印
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