入院される患者様、ご家族の方へ（306KB）

「入院される患者様、ご家族の方へ」
＊患者様氏名
入院中のお世話をさせていただく上で参考にさせていただきますので、
入院日までに下記の項目について、わかる範囲でご記入をお願い致します。
記載される方はご本人様でもご家族の方でもかまいません。
ここに記入された内容は個人情報として扱わせていただきますので、
入院時に担当看護師へ提出してください。
なお、記入方法についてご不明な点がありましたら入院時に看護師へお尋ねください。
＊入院中の連絡先をお尋ねます。
緊急時などの際にも連絡がとれるよう
氏名
例
瀬峰
例
瀬峰一太郎
続柄
花子
優先順にお二方の連絡先をご記入ください
① 電話番号
② 電話番号
妻
自宅 0228 – 38 - 3151
長男
携帯 090 – 3388 – ****
職場 0228 – 38 - ****
１
２
＊現在どのような症状がありますか？
（
＊今まで入院や通院をしたことがある方はその病名と治療内容をご記入ください
年齢
病名
治療内容（手術、内服治療、通院中、入院など）
白内障
例 70 歳
）
○○病院で手術、1 回/月通院中
歳
歳
歳
歳
歳
歳
歳
歳
＊血のつながった方で癌・精神疾患・高血圧・結核・糖尿病・喘息の方があれば
○をつけてください（複数選択可）
続柄
癌
・
精神疾患
・
高血圧
・
結核
・
糖尿病
・
喘息
癌
・
精神疾患
・
高血圧
・
結核
・
糖尿病
・
喘息
癌
・
精神疾患
・
高血圧
・
結核
・
糖尿病
・
喘息
癌
・
精神疾患
・
高血圧
・
結核
・
糖尿病
・
喘息
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★以下の問には、当てはまるものに ○ を付けてください
また、『ある』に〇をした方は（）にその内容をご記入ください
【健康管理について】
＊食べ物や薬物使用で発疹やかゆみなどのアレルギー症状が出たことがありますか？
食べ物：ない・ある →（
）
薬物：ない・ある →（
）その他：ない・ある →（
）
＊飲酒はされますか？
いいえ・はい → 何をどの位飲みますか？（
）
＊喫煙していますか？いいえ
はい → １日（
）本、（
）歳から喫煙
止めた →（
）歳から止めた、１日（
）本、約（
）年間喫煙
＊健康のために気を付けていることや、行っていることがあればご記入ください
（
）
＊今回の入院について医師からどのように聞いていますか？
（
＊医師から説明を受けご本人はどのように思われましたか？
）
（
＊家族の方はどのように思われましたか？
（
＊今後病気の告知を希望されますか？
どんな場合でも希望する・
）
）
場合によっては希望する・
家族に話してほしい
【栄養について】
＊最近体重が増えたり、減ったりしましたか？
いいえ・はい →（いつから：
何 kg：
kg
）（増・減）
＊食事の形態についてお尋ねします
（飯・粥・流動食・とろみ食・ミキサー食・その他：
）
＊食事は１日に何回とりますか？（１日：
回）
（規則的・不規則）
＊食欲はありますか？ない・ある
＊カロリーや塩分などの制限をしていますか？
いいえ・はい →（カロリー：
㌍塩分：
g その他：
）
＊入れ歯はありますか？ない・ある → （部分・総義歯・ブリッチ）
（上・下）
＊１日にどの位の水分を摂取していますか？（コップで：
杯）
【排泄について】
＊尿は１日に何回くらいありますか？（１日：
回そのうち夜は：
＊尿に血が混じる事はありますか？ない・ある
＊排尿時に痛みや尿が残っている感じなどの症状がありますか？
ない・ある →（
＊尿がもれることはありますか？ない・ある → いつごろからですか？（
＊トイレ環境についてお尋ねします
（和式・洋式・オムツ・尿器・ポータブルトイレ・その他：
＊排便の間隔についてお尋ねします（＜
＞日に＜＞回最終排便日：
月
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回）
）
）
）
日）
＊どのような便がでますか？（普通・かたい・やわらかい・その他：
＊便がもれることはありますか？ない・ある →（
）
）
＊お腹の不快がありますか？ない・ある →（痛い・張る・その他：
＊下剤など便の調整をしていますか？ない・ある →（
）
）
【休息について】
＊睡眠時間はどの位ですか？約（
）時間（規則的・不規則）
＊寝つきはよいですか？
よい・悪い → 眠れない原因、心配事がありましたら記入してください
（
＊睡眠薬を使用することがありますか？
ない・ある →（薬の名前：
使用量：
＊麻痺はありますか？ない・ある → どの部位ですか？（
）
＊補助具の使用はありますか？
ない・ある →（杖・シルバーカー・車いす・その他：
＊余暇（休息時間）に何か活動していることはありますか？
）
）
）
）
ない・ある →（
＊息切れはありますか？ない・ある
＊動悸はありますか？ない・ある → いつから、どの位続きますか？
（
＊痰は出ますか？出ない・出る → どのような痰ですか？（
＊自宅で酸素療法を行っていますか？
行っていない・行っている →（投与量
業者名
＊心臓ペースメーカーは入っていますか？
）
）
）
ない・ある
【目や耳について】
＊物が見えにくいですか？いいえ・はい →（近眼・老眼・遠視・視野狭窄）
＊補助具の使用はありますか？ →（眼鏡・コンタクトレンズ）
＊耳は聞こえにくいですか？いいえ・はい →（右・左・両方）
＊補聴器の使用はありますか？ない・ある
【自身について】
＊ご自身の性格をどのように思っていますか？（
＊ご家族からはどのような性格だと思われますか？（
）
）
＊体調の変化をどのように感じていますか？
（
）
【役割について】
＊職業を教えてください →（現在：
現役時：
＊治療の選択などの際、患者様が頼りにするご家族様はどなたですか？
（氏名：
続柄：
＊患者様の身の回りのお世話をして下さる方はどなたですか？
（氏名：
続柄：
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）
）
）
＊ご家族についてお尋ねします
氏名
続柄
★別居の方は居住地もご記入ください
年齢
同居・別居
居住地
職業
健康状態
同居・別居
良好・不良
同居・別居
良好・不良
同居・別居
良好・不良
同居・別居
良好・不良
同居・別居
良好・不良
同居・別居
良好・不良
＊介護保険は申請していますか？
いいえ・はい → ・要介護（１・２・３・４・５）
・要支援（１・２）
・担当ケアマネージャー氏名（
）
＊家庭内での役割は何ですか？（世帯主・主婦・隠居・その他：
）
【ストレスについて】
＊現在ストレスに感じていることはありますか？
ない・ある →（
＊ストレス対処法はありますか？ない・ある →（
＊ストレスがあった時の相談相手はいますか？いない・いる →（
＊入院に伴う不安や悩みはありますか？
ない・ある →（
）
）
）
）
【生活について】
＊信仰している宗教はありますか？ない・ある →（
＊日頃大切にしている習慣はありますか？ない・ある →（
＊趣味や特技はありますか？ない・ある →（
＊人生において重要と考えていることはありますか？
（仕事・家族・健康・金銭・名誉・その他：
）
）
）
）
【心身のやすらぎについて】
＊身体の苦痛がありますか？
ない・ある →（
＊精神的な苦痛がありますか？
ない・ある →（
）
）
＜男性の方にお尋ねします＞
＊前立腺が悪いと言われた事がありますか？ない・ある →（
＜女性の方にお尋ねします＞
＊月経はありますか？いいえ → 閉経は何歳の時ですか？（
はい
→ 最終月経はいつですか？（
）
歳）
月
月経周期はどれくらいですか？（
ご協力ありがとうございました
循環器・呼吸器病センター看護部
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日）
日間隔）
平成 24 年 1 月修正

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