平成２８年度相馬方部衛生組合 建設工事入札参加資格審査追加申請書類提出要項 １．受 付 期 間 平成２７年１１月２日（月）から平成２７年１１月３０日（月） ２．受 付 場 所 〒976-8601 相馬市中村字大手先 13 番地 相馬方部衛生組合事務局 宛 受付は郵送のみとします。（仮事務局のため持ち込み不可） ※ 郵送する場合の注意事項 ・ 申請書類を審査し、要件が具備されていれば受理し、申請受理票を返送いた します。なお、郵送の際は、８２円切手を貼り付け、返信先を記載した返信用 封筒（長形３号封筒）を忘れずに同封してください。 ・ 申請は、平成２７年１１月３０日の消印まで有効です。 ３. 申 請 要 件 相馬方部衛生組合が発注する建設工事の競争入札に参加を希望する者で、地方自 治法施行令第１６７条の４及び準用する第１６７条の１１に規定する者に該当 しない者。また国及び福島県に準じ社会保険（健康保険、厚生年金保険及び雇用 保険）への加入している者とします。 ※平成２８年３月３１日までに社会保険へ加入する予定の者も申請受付を行います。 ４．審査基準日 平成２７年１０月１日 ただし福島県に申請・登録した方は福島県と 同じ基準日でも可とします。 （基準日より直前２年分の実績がない場合、申請できません。） ５．申 請 書 類 （すべてＡ４サイズ） 建設工事に係るもの（福島県の様式に準じます。 ） Ａ４Ｓサイズの グリ－ン のファイルに別紙必要書類一覧①の順序で綴じて ください。 ※表紙及び背表紙に必ずタイトル・会社名を記入してください。 ※今回受付された方の有効期間は、 平成２８年４月１日から平成２９年３月３１日までとなります。 お問い合わせ先 〒９７６－８６０１ 福島県相馬市中村字大手先１３番地 相馬方部衛生組合事務局施設管理係にて配布 TEL０２４４－３５－４１２４（直通） 組合独自様式入手先 ①相馬方部衛生組合事務局施設管理係 ②相馬市のホームページより相馬方部衛生組合独自様式 をダウンロード 県様式入 手先 ①各建設事務所及び県庁総務部入札監理課にて配布 ②福島県のホームページよりダウンロード 必要書類一覧① 建設工事 書類名称 ①建設工事入札参加資格審査申請書 様 式 衛生組合独自 備 考 本社(店)･申請 ②建設業許可通知書の写し ③工事経歴書（第２号様式その１） ④完成工事高集計表 ⑤経営事項審査申請業種と入札参加申込業種の平均完成工事高対応表 ⑥技術者経歴書（第３号様式その１） ⑦営業所及び委任関係一覧表（第４号様式その１） ※委任先を設けない場合は不要 ⑧委任状 ※１委任先を設けない場合は不要 ※２見積入札・契約締結・代金の請求受領の権限はすべて委任 してください。 ⑨納税証明書（後記参照） ⑩商業・法人登記簿謄本、又は登記事項証明書（個人は身分証明書） ⑪ＩＳＯ登録証の写し ※ISO9000 ｼﾘｰｽﾞ又は ISO14000 ｼﾘｰｽﾞの認証を取得している場合 以下のものについては綴じないで提出して下さい。 県様式 県様式 県様式 県様式 ⑫受付票（委任先が在れば委任先で記入） 衛生組合独自 県様式 写し可 ⑬経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の写し ※完成工事高で２年平均の場合１期分、３年平均の場合２期分 ※社会保険（健康保険、厚生年金保険及び雇用保険）への加入状況も 確認します 申請中の場合は、受付 済みの総合評定請求書 の写しを添付 ⑭入札参加資格審査添付書類のチェックシート 衛生組合独自 ⑮建設工事入札参加資格申請受理票 ※申請者欄、希望する工事種別は提出前に記入してください。 衛生組合独自 ○×でチェックして来 て下さい ※納税証明書の提出区分について （各平成 25 年度分、写し可） 区 種 類 交 付 機 関 分 １消費税及び地方消費税納税証明書 「その１（納税額の証明）」又は「その３（未納税額のな 所轄の税務署 ・その 3 の 3」のいずれか （非課税の場合自社で作成） 法 いことの証明） 人 ※非課税事業者は非課税事業者届出書 ２相馬市・新地町から交付される税納税証明書 法人市民税、固定資産税、軽自動車税が掲載されているもの。 相馬市・新地町税務課 ※相馬市・新地町に本社又は営業所等を有する場合のみ １消費税及び地方消費税納税証明書 個 「その１（納税額の証明）」又は「その３（未納税額のな 所轄の税務署 人 いことの証明） ・その 3 の 3」のいずれか※非課税事業者は （非課税の場合自社で作成） 事 非課税事業者届出書 業 ２相馬市・新地町から交付される税納税証明書 市民税、固定資産税、国保税等がすべて掲載されているもの。 者 相馬市・新地町税務課 ※相馬市・新地町に住所を有する場合のみ 受付番号 建設工事入札参加資格審査申請書 年 月 日 相馬方部衛生組合管理者 相馬市長 立谷 秀清 様 郵 便 番 号 住 （ 大臣 （ - ）第 号 許可 許可を受 知事 年 月 日 許可 けている 大臣 （ - ）第 号 建 設 業 許可 知事 年 月 日 許可 ふ り が な ） 商 号 又 は 名 称 申 請 者 （ ふ り が な ） 代 表 者 職 ・ 氏 名 作 電 希望する 工事種別 所 成 担 話 当 番 ㊞ 者 号 1 一般土木工事 2 舗装工事 3 建築工事 4 電気設備工事 5 暖冷房衛生設備工事 6 鋼橋上部工事 7 ＰＣ橋上部工事 8 しゅんせつ工事 9 塗装工事 10 法面処理工事 11 上・下水道工事 12 清掃施設工事 13 消雪工事 14 機械設備工事 15 通信設備工事 16 造園工事 17 さく井工事 18 グラウト工事 今般貴相馬方部衛生組合発注に係る建設工事の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の記載事項はすべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令第１６７条の４第１項及び第２項のいずれにも 該当していないことを誓約します。 受付番号 建設工事入札参加資格審査申請受付票 平成 年 月 日 相馬方部衛生組合管理者 相馬市長 立谷 秀清 様 申請者 （本社から委任を受けた場合は、その支店並びに営業所等） ― 郵便番号 所在地 フリガナ 商号名称 代表者 職名 フリガナ 氏名 Tel Fax Ｅメールアドレス 3 建築工事 4 電気設備工事 5 暖冷房衛生設備工事 6 鋼橋上部工事 7 ＰＣ橋上部工事 8 しゅんせつ工事 9 塗装工事 10 法面処理工事 11 上下水道工事 12 清掃施設工事 通信設備工事 16 造園工事 17 さく井工事 18 グラウト工事 1 一般土木 舗装工事 2 希望する 工事種別 13 消雪工事 14 機械設備工事 15 ※希望する工事種別に○をつけてください。 環境への配慮 ＩＳＯの認証 ＩＳＯ9000ｼﾘｰｽﾞの認証を取得している場合に「レ」を記入してください。 ＩＳＯ14000ｼﾘｰｽﾞの認証を取得している場合に「レ」を記入してください。 納税への意識 個人住民税特別徴収実施の有無 従業員の市県民税特別徴収を実施している場合に「レ」を記入してください。 (パート・アルバイトを含む） 受理番号 建設工事入札参加資格審査申請受理票 平成 年 月 日 申請者 商号名称 代表者職氏名 様 相馬方部衛生組合 3 建築工事 4 電気設備工事 5 暖冷房衛生設備工事 6 鋼橋上部工事 7 ＰＣ橋上部工事 8 しゅんせつ工事 9 塗装工事 10 法面処理工事 11 上下水道工事 12 清掃施設工事 通信設備工事 16 造園工事 17 さく井工事 18 グラウト工事 1 一般土木 舗装工事 2 希望する 工事種別 13 消雪工事 14 機械設備工事 15 上記工事に係る入札参加資格申請書を受け取りました。 受 領 印 不足書類の有無 無 有 許可証 ・工事経歴書・ 完成工事高集計表 ・ 平均完工高対応表 ・技術者経歴書 営業所一覧表・委任状 ・納税証明書（消費税） ・登記簿謄本・経審 ・その他 上記不足書類については速やかに提出して下さい。なお、郵送の場合は下記宛に送付してください。 郵送先 〒976-8601 福島県相馬市中村字大手先１３ 相馬方部衛生組合 事務局 施設管理係 問合せ 0244－35－4124 ※工事で登録された方は、毎年２月末日までに経営事項審査結果通知書の写し（最新版） を必ず遅滞無く提出して下さい。（上記宛郵送可） ※登録事項に変更が生じた場合、速やかに変更届を提出して下さい。(上記住所宛郵送可) 入札参加資格審査申請書の添付書類ﾁｪｯｸｼｰﾄ 工 事 提 出 書 類 の 名 称 ①建設工事入札参加資格審査申請書 受付番号 使用様式 注 意 事 項 組合様式 宛先：相馬方部衛生 組合管理者相馬市長 申請者 組合 チェック チェック ②建設業許可通知書の写し ③工事経歴書 ④完成工事高集計表 福島県様式 県と同じ 福島県様式 （任意様式可） 県と同じ ⑤経営事項審査申請業種と入札参加 申込業種の平均完成工事高対応表 福島県様式 県と同じ ⑥技術者経歴書 福島県様式 県と同じ ⑦営業所及び委任関係一覧表 （委任先を設けない場合は不要） 県と同じ ⑧委任状（委任先を設けない場合は不要） 福島県様式 県と同じ ⑨納税証明関係（写し可）法人の場合 １ 消費税及び地方消費税納税証明書または 非課税事業者届出書 要項を参照 ２ 税納税証明書（市内業者のみ) 要項を参照 ⑨納税証明関係（写し可）個人の場合 １ 消費税及び地方消費税納税証明書または 非課税事業者届出書 要項を参照 ２ 税納税証明書（市内居住者のみ） 要項を参照 ⑩商業登記簿謄本（写し可） ＩＳＯ 9000ｼﾘｰｽﾞ ＩＳＯ14000ｼﾘｰｽﾞ ⑪ＩＳＯ登録証の写し ⑫受付票 組合様式 ⑬経営事項審査結果通知書の写し （A4サイズ） 委任を受けた場合は、 委任先を記入 Ｐ点が記載されて いること 提出前に申請者が チェックすること ⑭添付書類のチェックシート 組合様式 ⑮建設工事入札参加資格審査申請受理票 組合様式 種別は提出前に記入 申請者欄、希望する工事 ※提出部数 各1部 ①～⑪まで グリーン のファイルとじ ⑫～⑮までそのまま提出 備 考 第４号様式その１（工事） 営業所及び委任関係一覧表 商号又は名称： 営 業 所 名 称 代表者 内部委任者 所在地、電話番号等 （本店） （営業所） 計 箇所 職 氏 名 委任する業務 種別 委 任 事 項 見積 入札 契約 代金請求 受領 連帯 復 代 理 保 証 人選任 人 委任区域 （管内別）
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