公募委員応募申込書（PDF形式 53キロバイト）

渋川市行政改革推進委員会公募委員応募申込書
平成２８年３月１日現在で記入してください。
フリガナ
氏
性別
名
生年月日
年
〒
住
所
月
日（
男・女
歳）
－
渋川市
－
－
（自宅・勤務先）
－
－
（携帯電話）
電話番号
勤務先
（学校名）
※応募動機（４００字程度）は、別紙に記入してください。
提出方法：直接、郵送、ＦＡＸ、E メールのいずれか
提出先：渋川市役所企画部事務管理課事務管理係
〒３７７－８５０１渋川市石原８０番地
電
話０２７９－２２－２３２０(直通)
ＦＡＸ０２７９－２４－６５４１
Ｅメール [email protected]
応募期限：平成２８年３月２５日（金）午後５時必着
※提出いただいた申込書等は、返却しません。
※この申込書等に記載された個人情報は、渋川市行政改革推進委員会の公募委
員の選考以外の目的には使用しません。また、渋川市個人情報保護条例に基
づき適切に取り扱います。

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