かまくらスーパープレミアム商品券・取扱登録店申請書 鎌倉商工会議所 かまくらプレミアム商品券実行委員会 委員長 久保田陽彦 様 かまくらスーパープレミアム商品券取扱登録店に関するルール遵守することを誓約し、 取扱登録店の登録を申請致します。 フリガナ 会社名 （※法人企業のみ） フリガナ 店舗・事業所名 店舗・事業所 所在地 〒 鎌倉市 代表者氏名 印 売場面積 □ １,０００ ㎡ 未満 □ １,０００ ㎡ 以上 電話番号 業種 ＦＡＸ Ａ．大型店・スーパー Ｂ．食料品店 Ｃ．飲食店 Ｄ．その他の小売店（衣料品店含む） Ｅ．住宅・建設（造園含む） Ｆ．サービス（クリーニング・理美容業含む） Ｇ．その他（ ） 主要品目 本店所在地 □ 鎌倉市内 □ 市外( ） ＊該当するものにすべてチェックをして下さい 所属区分 □ 鎌倉商工会議所会員 □ 鎌倉市観光協会会員 □ 地域商店会会員（商店会名： ） □ 上記のいずれにも所属していない 連絡担当者名 Ｅ－ｍａｉｌ ＊１カ所のみ選択して下さい（複数選択不可） 換金取扱金融機関・支店 □鎌倉営業部 □鎌倉駅前支店 □大船支店 □腰越支店 □深沢支店 湘南信用金庫 フリガナ ＊法人の方は会社名、個人事業主の方は代表者氏名と口座名義人を必ず統一して下さい 指定預金口座 口座名義人 貴事業所への振込口座 となりますので、正確にご 記入下さい。 金融機関名 預金の種類 □普通 湘南信用金庫 支店 口座番号 ＊必ず事前に上記記載の金融機関の確認印を押印頂いてから提出して下さい。 金融機関確認印 係印 かまくらプレミアム商品券実行委員会受付印 ＊ 換金取扱金融機関は、上記記載の金融機関のみになりますので、ご注意下さい。 ＊ 上記金融機関に口座がない場合は、新規に口座を開設してください。 ＊ 登録にあたっては、市税を滞納していないことが原則です。 ＊ 支店など市内に複数の事業所がある場合、事業所ごとに本申請書をご提出下さい。（１事業所１枚） ＊ その際、指定預金口座を統一される場合であっても本社等に確認のうえ、 指定預金口座の欄に当該口座の情報を必ずご記入下さい。
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