あずき王国 英語村 参加申込用紙 ２０１５年度 [ 参加者お一人ずつ記入し、提出してください ] ●本人情報 （該当するものを丸で囲んでください） （ ふりがな 氏 性 ） 名 写真 別 男・女 生年月日 年 齢 学 年 西暦 年 月 － 日 （８月１日の時点） 小学 ・ 中学 （ 〒 パスポートサイズ （4.5cm×3.5cm） ・最近の写真 ・正面、無帽 ・笑顔可 血液型 歳 ふりがな 住 ページ１ ）年生 （ ） 所 自宅電話 FAX ●保護者情報 ふりがな 氏 （ ） 続 名 柄 携帯電話 PC メール 携帯メール 緊急連絡先 氏名 携帯電話 （上記者以外） 続柄 携帯メール ＊台風や地震などによる緊急連絡はメールでお知らせしますので、合宿中は必ずメールをご確認ください。 ●英会話レベル 全く未経験 はい アルファベットは知っている 英会話教室経験 検定取得 年 英検 ヶ月 教室名 級 その他 年 海外留学経験 ある・ない 期間 海外旅行経験 ある・ない 国名 はい ヶ月 知っている英単語数 週間 約 国名 ●健康状態 健康保険証のコピーを提出しましたか？ はい 現在の健康状態は？ よい・悪い 過去に大きな病気やけがをしたことは？ ある・ない 現在治療中の病気やけがは？ ある・ない 現在、服用している薬は？ ある・ない アレルギーは？ ある・ない 水泳をさせてもいいですか？ よい・悪い 具体的に述べてください ＊身体的、精神的に重大な病気があるお子さんの参加はお控えください。 語 参加者氏名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ●兄弟姉妹・友人の参加状況 （あずき王国 はい・いいえ （名前） 友達は参加しますか？ はい・いいえ （名前） （該当する費用を丸で囲んでください） ●費用計算 項目 ＊消費税含む レギュラー 5 % off 10 % off 15 % off 20% off 98,000 93,100 88,200 83,300 78,400 小学生＆中学生 □ 兄弟割引（２人共有り ） 割引に関して ページ２ （同じ合宿に） 兄弟姉妹は参加しますか？ ●参加費用に関して 英語村） □ ２回目以降の参加者 □ 藤原学園 在学生・卒業生の子供 □ 団体割引 □ 実験学校参加者 □ 割引なし ＊神戸港から乗船される方はフェリー代金も含め送金してください。 キャンプ費用 フェリー代（ 往路・復路・往復 ）*神戸港のみ 送金費用合計 金額 ＊神戸港以外からお越しの方はご自身でフェリー代をお支払いください。（上記フェリー代は空欄） ＊坂手港以外の港からあずき王国への送迎が必要な方は下方の交通アクセス情報欄に記入してください。 ★担当者用メモ ●交通アクセス情報 行き 帰り （ここには何も記入しないでください） （ご予定のフェリー情報をご記入ください）＊神戸港からの方もご記入ください 乗船する港名 出航時刻 月 乗船する港名 日 時 下船する港名 分 出航時刻 月 日 時 入港時刻 月 下船する港名 分 ＊ 小豆島に着いてから港への送迎は必要ですか？ 日 時 分 入港時刻 月 日 時 分 往復・片道（行き・帰り）・いいえ ＊送迎する港によって料金が変わります。都合により送迎できないこともあります。まずはご相談ください。 ●個人情報取り扱いに関して 参加者はあずき王国合宿中の写真や映像を主催者のウェブサイト、及び、案内書に使用することを承諾 したものと見做します。 （あずき王国に関する目的以外には写真や映像を使用致しません） ●あずき王国のことはなにでお知りになられましたか？ 知人 インターネット 本・雑誌・新聞（ ●特筆事項があればご記入ください （該当するものを丸で囲んでください） ）その他（ ）
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