顛
末
書
平成
国
土
交
通
大
臣
年
月
日
殿
住所
氏名
本籍(都道府県)
１．海技免状の種類
都道府県
・
級海技士（航海・機関・通信）
・
級小型船舶操縦免許証（小型船舶操縦士）
２．い つ
平成
年
月
日
時 から 平成
年
月
日
時 の間
３．どこで（できるだけ詳細に）
４．何をしているときに（できるだけ詳細に）
５．どうしたか
流失 ・ 焼失 ・ 紛失 ・ 盗難 ・ その他（
）
６．届出先警察署等官公署名
警
視
庁
受 理 番 号
都道府県警
警察署
第
届出年月日 平成
派出所
号
年
月
日
今後、このようなことのないように十分注意いたします。
尚、海技免状再交付後、旧免状が発見された場合は遅滞なく返納致します。
持参証明書担当者確認欄（この欄は記入しないで下さい）
・自動車運転免許証 ・船員手帳 ・健康保険証 ・海技免状
・印鑑証明書及び実印 ・その他（
）
講習修了証明書
確認担当者名