顛 末 書 平成 国 土 交 通 大 臣 年 月 日 殿 住所 氏名 本籍(都道府県) １．海技免状の種類 都道府県 ・ 級海技士（航海・機関・通信） ・ 級小型船舶操縦免許証（小型船舶操縦士） ２．い つ 平成 年 月 日 時 から 平成 年 月 日 時 の間 ３．どこで（できるだけ詳細に） ４．何をしているときに（できるだけ詳細に） ５．どうしたか 流失 ・ 焼失 ・ 紛失 ・ 盗難 ・ その他（ ） ６．届出先警察署等官公署名 警 視 庁 受 理 番 号 都道府県警 警察署 第 届出年月日 平成 派出所 号 年 月 日 今後、このようなことのないように十分注意いたします。 尚、海技免状再交付後、旧免状が発見された場合は遅滞なく返納致します。 持参証明書担当者確認欄（この欄は記入しないで下さい） ・自動車運転免許証 ・船員手帳 ・健康保険証 ・海技免状 ・印鑑証明書及び実印 ・その他（ ） 講習修了証明書 確認担当者名
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