証明交付申請書

証明交付申請書
平成　年　月　日
氏　名　(NAME)　(SIGNATURE)
生年月日　(DATE OF BIRTH)
(あて先)新宮市長
住　所　(ADDRESS)
窓口に新宮市
来た人
電話番号(
ﾌﾘｶﾞﾅ
明･大･昭･平･西暦
㊞
)
□ 本人　□ 同一世帯の人　年　月　日生
□本人 □配偶者 □父母 □子 □祖父母 □孫
請
求 □ その他の方(　）＊委任状もしくは疎明資料が必要です。
す＊身分証明書については、本人以外は委任状が必要です。
る
人申請理由(何の手続きのために、どこへ提出しますか）
□戸籍届出関係　□パスポート□免許関係
□年金 □裁判関係 □住宅関係　□福祉関係
使用目的
□相続 □金融関係 □扶養申請 □自動車等
□登記 □その他（　）
提出先
誰
の
も
の
が
必
要
で
す
か
①　住民票の写し等
②　戸　籍　等
□ 本人のもの
本
籍
※印鑑登録者又は代理人が印鑑登録証(ｶｰﾄﾞ)を添えて
申請してください。
□ 本人以外のもの
住
所
新宮市
筆
頭
者
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
名
住民票の写し
□
(□ 除票　□ 改正原)
□ 住民票記載事項証明書
□ その他の証明（　）
□ 世帯全員　通　□世帯一部　通
住所･氏名･生年月日・性別以外に必要な事項
□
□
□
□
なし
本籍　□ 世帯主の氏名及び続柄
住基コード番号
国籍・地域　□第30条の45区分　□在留情報
□ 在留カード等番号　□カタカナ表記（該当者のみ）
□ 本人のもの
登録番号
通
□ 本人以外のもの
登録番号
通
明大昭平年　月　日生
一部･抄本が必要なときは記入してください
氏
名
明大昭平西暦年　月　日生
何
を
何
通
必
要
で
す
か
新宮市
③　印鑑登録証明書
明大昭平年　月　日生
戸　籍
除　籍
改製原
戸籍附票
身分証明書
受理証明書
記載事項
証明書
死亡届写し
□ 全部(謄本)　通
□ 一部(抄本)　通
通
(
)届 (普･上) 通
□ 戸籍　通
□ 除籍　通
通
その他写し（　）届通
※偽りその他不正な手段により交付を受けたときは刑罰(30万円以下の罰金)が科されます
※プライバシーの侵害につながるような請求には応じられません
住所　□窓口に来た人と同じ
新宮市
氏名
明大昭平西暦年　月　日生
□免許証　□住基カード　□パスポート□資格証
本人確認 □保険証　□在留カード　□特別永住者証明書
□その他（　）
受付作成
合計　円
平成
年
月
日
委任状
※委任者本人がすべてご記入ください。
このたび下記の権限を代理人に委任致します。
代理人
委任者
住所
住所
氏名
印
氏名
本籍（戸籍謄本等が必要な場合は記入してください）
番
【新宮市
必要な者の氏名
□本人（委任者）
□その他（
□ 戸籍
必
要
な
】
番地
）
□住民票
□ 原戸籍
□ 謄本（全部事項）
通
□ 除籍
□ 抄本（一部事項）
通
□世帯全員
通
□世帯一部
通
□住民票除票
□住民票記載事項証明
□ 戸籍附票
書
類
□身分証明書
通
生年月日
【明・大・昭・平】
年
月
日生
※身分証明書は、生年月日の記入がないと交付できませんのでご注意ください。
使用目的
□戸籍届出関係
□パスポート
□年金 □裁判関係□住宅関係
□相続 □登記 □その他（
□免許関係
□福祉関係
□扶養申請
□自動車登録
）
○附票が必要な場合は、証明が必要な住所を記入してください。
（例）新宮市○○番地～和歌山市○○番地までの住所がわかるもの
特記事項
○相続の場合は、誰のどういった証明が必要かを記入してください
（例）（
）の出生・婚姻から死亡までつながる戸籍一式を各○通
＊必要な書類・通数・使用目的等記入漏れがある場合、交付出来ない場合がありま
すのでご注意ください。

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