ジ ュ ウ ミ ン ヒ ョ ウ 住民票の写し等の交付申請書 小山市長 あて 平成 年 月 日 １．どの証明が必要ですか？ ジ ュ ウ ミ ン ヒ ョ ウ 除票 世帯全員( )通 住民票 世帯全員( )通 (転出・死亡) 個人( )通 記載事項証明( )通 個人( )通 ( )通 ( )通 住民票に次の事項を載せる場合は☑をつけてください。(原則省略されます） □ 続柄（世帯主との関係） （外国人住民のみ） □国籍・地域 □法第30条の45の区分 □在留資格など □全て （日本人住民のみ） □ 本籍 ２．どなたの証明ですか？ オ ヤ マ シ 小山市 ジュウショ 住所 (アパート、部屋番号など) フリガナ 西暦 明治 大正 昭和 平成 氏名 年 月 日 生まれ □運転免許証申請 □扶養申請 □登記 □入管提出 使いみち □車の登録、廃車 □年金申請 □相続 (提出先) □その他（詳しい理由を以下に記入してください） ３．窓口にきた方はどなたですか？ □ 本人 電話 □ 同じ世帯の方 氏名（ ） □ その他の方 ( 関係 ) ・ カ ナ 併 記 名 （ 外 国 人 の み ） や 住 民 票 コ ー ド を 記 載 す る 場 合 は 申 請 時 に 申 し 出 て く だ さ い 。 ・ 偽 り そ の 他 不 正 な 手 段 に よ り 交 付 を 受 け た 場 合 は 三 十 万 円 以 下 の 罰 金 に 処 せ ら れ ま す 。 ※同じ世帯の方以外が申請する場合は委任状や疎明資料が必要です。 ・ 窓 口 に 来 た 方 の 本 人 確 認 を 運 転 免 許 証 （ 一 点 ） や 保 険 証 な ど （ ニ 点 ） で さ せ て い た だ き ま す 。 住所 氏名 ㊞ 電話 ４．使用する方はどなたですか？ (３でそのほかと答えた人はご記入ください。) 免許証 住所 氏名 電話 保険証 パスポート 住基カード 在留カード 診察券 口頭 ［ ］
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