運輸支局長提出用 別記様式第１号（第１条関係） 自 車 名 動 車 保 管 場 所 証 型 式 明 申 請 書 車 台 番 号 自 動 車 の 大 き さ 長さ センチメートル 幅 センチメートル 高さ センチメートル 自 動 車 の使 用 の本 拠 の位 置 自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置 ※ 保 管 場 所 標 章 番 号 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。 警察署長 殿 〒（ ） 平成 年 月 日 申請者 住所 （ ） 局 番 フリガナ 氏名 第 印 号 自 動 車 保 管 場 所 証 明 書 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明す る。 年 月 日 警察署長 申請 新 規 名義変更 保 管 場 所 の所 有 者 自動車登録番号 区分 住所変更 再交付 自己単独所有・その他 連 絡 先 備考 1 次に掲げる場合は、所在図の添付を省略することができる。ただし、警察署長は、保管場所の付近の目標となる地物及びその位置を知るため特に必要があると認めるときは、所在図の提出を求めることができる。 (1) 自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（申請者が保有者である自動車であって申請に係るもの以外のものをいう。以下同じ。）に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、申請に係る場所が旧自動車の保管場所と されているとき。 (2) 自動車の使用の本拠の位置が、保管場所の位置と同一であるとき（（１）に該当する場合を除く。）。 2 1(1)に該当することにより所在図の添付を省略する場合は、※印の欄に旧自動車に表示されている保管場所標章に係る保管場所標章番号を記載すること。 3 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 4 用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とする。 ※ こ の 証 明 書 の 有 効 期 限 は 、 証 明 日 か ら 「 一 か 月 」 で す 。 警 察 署 長 提 出 用 別記様式第１号（第１条関係） 自 車 名 動 車 保 管 場 所 証 型 式 明 申 請 書 車 台 番 号 自 動 車 の 大 き さ 長さ センチメートル 幅 センチメートル 高さ センチメートル 自 動 車 の使 用 の本 拠 の位 置 収入証紙 自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置 ※ 保 管 場 所 標 章 番 号 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。 警察署長 殿 〒（ 平成 ） 年 月 日 申請者 住所 （ ） 局 番 フリガナ 氏名 第 印 号 自 動 車 保 管 場 所 証 明 書 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明す る。 年 月 日 警察署長 申請 新 規 名義変更 保 管 場 所 の所 有 者 自動車登録番号 区分 住所変更 再交付 自己単独所有・その他 連 絡 先 備考 1 次に掲げる場合は、所在図の添付を省略することができる。ただし、警察署長は、保管場所の付近の目標となる地物及びその位置を知るため特に必要があると認めるときは、所在図の提出を求めることができる。 (1) 自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（申請者が保有者である自動車であって申請に係るもの以外のものをいう。以下同じ。）に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、申請に係る場所が旧自動車の保管場所と されているとき。 (2) 自動車の使用の本拠の位置が、保管場所の位置と同一であるとき（（１）に該当する場合を除く。）。 2 1(1)に該当することにより所在図の添付を省略する場合は、※印の欄に旧自動車に表示されている保管場所標章に係る保管場所標章番号を記載すること。 3 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 4 用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とする。 申 請 者 保 管 用 別記様式第３号（第４条関係） 保 車 名 管 場 所 標 章 型 式 交 付 申 請 書 車 台 番 号 自 動 車 の 大 センチメートル 幅 センチメートル 高さ センチメートル 自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置 私は上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の交付を申請します。 〒（ ） 平成 年 月 日 申請者 住所 （ ） 局 番 フリガナ 氏名 第 印 号 保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書 上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。 保管場所標章番号 年 月 さ 長さ 自 動 車 の使 用 の本 拠 の位 置 警察署長 殿 き 日 警察署長 二 を 提保 出管 し場 て所 く を だ変 さ更 いし 。た 場 合 は 、 「 一 五 日 以 内 」 に 保 管 場 所 を 管 轄 す る 警 察 署 長 に 「 変 更 届 」 申請 新 規 名義変更 保 管 場 所 の所 有 者 自動車登録番号 区分 住所変更 再交付 自己単独所有・その他 備考 1 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 2 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。 連 絡 先 一 必 要こ での す「 の保 で管 、場 車所 検標 証章 の通 中知 な書 ど」 には 入、 れ保 て管 大場 切所 に標 保章 管が し破 て損 く し だた さ場 い合 。の 「 再 交 付 申 請 時 」 に ※ お 願 い 警 察 署 長 提 出 用 別記様式第３号（第４条関係） 保 車 名 管 場 所 標 章 型 式 交 付 申 請 書 車 台 番 号 自 動 車 の 大 き さ 長さ センチメートル 幅 センチメートル 高さ センチメートル 自 動 車 の使 用 の本 拠 の位 置 収入証紙 自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置 ※ 証明書 受領の際、 貼付して ください。 私は上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の交付を申請します。 警察署長 殿 〒（ ） 平成 年 申請者 住所 第 号 保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書 上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。 保管場所標章番号 年 月 日 警察署長 申請 新 規 名義変更 保 管 場 所 の所 有 者 自動車登録番号 区分 住所変更 再交付 自己単独所有・その他 備考 1 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 2 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。 連 絡 先 月 日
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