（第１号様式） 子ども・子育て支援制度 支給認定申請書兼利用申込書 平成 年 月 日 阿久根市 住所 保護者 阿久根市長 殿 氏名 印 電話 平成２７年１月１日現在の住所 阿久根市・阿久根市以外（ ） 次のとおり，施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。 施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。 また，その情報に基づき決定した利用者負担額について，特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。 申請区分 □新規申請 □継続申請（すでに保育所等に入所中の方） （ふりがな） 氏 名 生年月日 性別 申請児童名 ※平成28年4月1日現在 平成 年 月 日生 認定番号 保育の希望の 有無 障害者手帳 の有無 年齢 歳 有・無 ※既に認定を受けている場合は記入ください。 有 保護者の労働又は疾病等の理由により，保育所等において保育の利用を希望 する場合（幼稚園等と併願の場合を含む） 無 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く） ・ 「保育所等」とは，保育所，認定こども園（保育部分），小規模保育，家庭的保育，居宅訪問型保育，事 業所内保育をいいます。（以下同じ） ・ 「幼稚園等」とは，幼稚園，認定こども園（教育部分）をいいます。 利用を希望す る期間 利用を希望する時間 平成 年 月 日 □ 就学前 □ その他（平成 年 月 日） 午前 時 分 ～ 午後 時 分 (希望理由） 第１希望 利用を希望す 第２希望 る施設名 (希望理由） (希望理由） 第３希望 保育必要量 ～ 保育標準時間認定 ・ 保育短時間認定 ※保育の希望がある場合のみ記入 ①申請児童の家族状況 区 分 氏 名 子 ど も の 世 帯 員 生活保護の適用の有無 子ども と の続柄 生年月日 年齢 性別 勤務先 又は 学校名等 前年度分 (当年度分) 市町村民税 課税の有無 父 男・女 有・無 母 男・女 有・無 男・女 有・無 男・女 有・無 男・女 有・無 男・女 有・無 男・女 有・無 男・女 有・無 無 ・ 有 （平成 年 月 日保護開始） 備考 ②保育の利用を必要とする理由等 ※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に 記入して下さい。 続柄 父 保育の利用 を必要とす る理由 備考 必要とする理由 □就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □その他（ ） （具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）） □就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □その他（ ） 母 （具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）） 家庭の状況 □在宅障がい者あり ・□ひとり親家庭 ・ □左記以外 ※記入上の注意 この申請者は，保護者が次の点に注意して記入のうえ阿久根市役所生きがい対策課に提出してください。 なお，家庭から２人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は，それぞれの児童ごとに申請書を提出してください。 1 「申請児童名」の欄は，氏名にフリガナを付し，「年齢」は平成２８年４月1日現在の満年齢で記入してください。 2 認定者番号は，申請児童が既に施設型給付・地域型保育給付の支給認定を受けている場合は，当該申請児童に係る認定者 番号を記入してください。 3 「保育の希望の有無」の欄は，該当する欄に○で囲ってください。 4 「利用を希望する期間」の欄は，小学校小学校小学前までか，就学始期に達するまでのうち，施設（保育所・幼稚園 等）の利用を希望する期間を記入してください。 また，「保育の希望の有無」で「有」を○で囲った場合のみ，「保育必要量」の項目に該当する欄を○で囲ってください。 5 「利用を希望する施設名」は希望する順に保育所・幼稚園等名を記入し，また，その施設を希望する理由 （例：自宅から距離が近いため，既に兄弟姉妹が入所しているため等）を記入してください。 6 「申請に係る児童の家族状況」の欄は，同居家族全員について記入するとともに，「年齢」は平成28年 ４月1日現在の満年齢で記入してください。 7 「生活保護の適用」の欄は該当するものを○で囲んでください。 8 ②「保育の利用を必要とする理由」の欄は，表面の「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ 場合に記入してください。 保育所等を利用できる基準は，保護者が子どもの保育することが出来ない場合に限られます。「必要とする理由」のあて はまる項目にチェックし，（具体的な状況）に内容を記入してください。 9 「家庭の状況」の欄は，該当する□にチェックしてください。 10 保育所等への利用について ・保育の実施基準に該当しないため，希望する認定が受けられない場合 ・希望者が多数いるために希望する施設を利用できない場合 ・保育の基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合 がありますので，あらかじめご了承ください。 ＊市記載欄 認定の可否 可・否 認定者番号 認定区分等 □１号 □２号 □３号 平成 年 月 日認定 支給（入所）の可否 可・否（否とする理由） （□標 □短） 支給(利用)期間 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日
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