平成年月日公益財団法人日本ナショナルトラスト保護資産駒井家住宅利用申請書（公財）日本ナショナルトラスト会長殿申請者氏名（団体名）印（代表者役職・氏名）住所〒担当者使用目的氏名電話 FAX ① 写真撮影（ □ 駒井家住宅の取材利用・ □ ロケ地利用） ② 映像撮影（ □ 駒井家住宅の取材利用・ □ ロケ地利用） ③ 貸切利用（ □ 集客利用・ □ 会議利用）円（原則として振込でのお支払いをお願いします）修復協力金（請求書の宛名：【添付書類】１．誓約書２．使用目的が①または②の場合、撮影依頼書【様式 2-1】使用目的が③の場合、貸切利用依頼書【様式 2-2】３．企画書、台本、タイムスケジュール等４．見本誌・過去のＶＴＲ等５．その他（））誓約書駒井家住宅を使用するにあたり、駒井家住宅利用規定を遵守することを誓約します。建物、建具、家具、備品等を損壊した場合は、直ちに原状に復します。平成年月日住所氏名責任者㊞緊急連絡先（公財）日本ナショナルトラスト会長殿【様式２－１】駒井家住宅撮影依頼書平成書籍・番組等媒体名放送公開販売ジャンル (○で囲んで下さい) 予定有料販売物の場合制作会社年月発行部数：映画情報番組ＰＶ雑誌・カタログその他( 年月日ＴＶドラマバラエティＣM ) 放送局配給会社販売元日部・定価：円会社名：住所：〒電話： FAX： E-mail：担当者氏名携帯番号（ふりがな）撮影場所希望控え室の使用希望作業内容 (何をするか) あり（場所：／用途：）なし日程等(予定) シナハン／下見平成年月日（）～月日（）ロケハン平成年月日（）～月日（）撮影日平成年月日（）～月日（）時間時分～時 ※機材搬出入日（撮影日と別日に行う場合のみ記入）平成年月日（）時分～人数エンドロール名車両分時分台（※駐車はできません）「公益財団法人日本ナショナルトラスト」および「駒井家住宅」の名称を入れることは、（下記に○をしてください）可・否・相談本依頼書に主な制作者と出演者が記された作品の台本あるいは企画書とあらすじ等を添えてご提出ください。「駒井家住宅利用申請書」、「誓約書」、台本あるいは企画書とあらすじ等と併せて、（公財）日本ナショナルトラストへ郵送にてお申込みください。