旧安田楠雄邸庭園利用申請書

【様式４－１】
平成
年
月
日
公益財団法人日本ナショナルトラスト保護資産
旧安田楠雄邸庭園利用申請書
（公財）日本ナショナルトラスト会長
殿
申請者
氏名（団体名）
（代表者役職・氏名）
住所〒
担当者
氏名
電話
FAX
該当する利用目的にチェック入れてください。
利用目的
① 旧安田楠雄邸の紹介・周知に係る □ スチール撮影・ □ 映像撮影
② 商品撮影・販促に係る □ スチール撮影・ □ 映像撮影
③ □ 会合等（イベント）・ □ 貸切団体見学
円
維持修復
協力金
ご希望の支払い方法にチェックを入れてください。
□ 後日請求書払い請求書の宛名：
□ 当日現金払い
【添付書類】
１．誓約書【様式 4-3】
２．使用目的が①または②の場合、撮影依頼書【様式 3-1】
使用目的が③の場合、貸切利用依頼書【様式 3-2】
３．その他（
）
印
【様式４－３】
公益財団法人日本ナショナルトラスト会長殿
誓約書
旧安田楠雄邸を使用するにあたり、旧安田楠雄邸利用規程を遵守することを誓約します。また、事故
やトラブルのないよう、細心の注意を払って使用いたします。
建物、建具、家具、備品等を損壊した場合は、直ちに原状に復する費用を負担する、もしくは損害賠
償を支払います。
平成
年
月
日
住
所
氏
名
責任者
緊急連絡先
㊞
【様式３－２】
旧安田楠雄邸庭園貸切利用依頼書
平成
年
月
日
企画・会議名
内容
団体名：
住所：〒
主催者
電話：
FAX：
E-mail：
（ふりがな）
担当者氏名
携帯番号
応接室・サンルーム（1 階）
時
分搬入
時
分撤収
残月の間（1 階）
利用希望場所
(☑を入れて下
さい)
茶の間（1 階）
タイムスケ
ジュール
2 階各室
庭
その他（
）
あり（場所：
控え室の
使用希望
／用途：
）
なし
物品名
設置場所
数
持ち込み物
備品の
使用希望
日程等(予定)
下見・打合せ
平成
年
月
日（
）～
月
日（
）
利用日
平成
年
月
日（
）～
月
日（
）
時間
時
分～
時
※機材搬出入日（撮影日と別日に行う場合のみ記入）
平成
年
月
日（
）
時
分～
人数
車両
スタッフ
名・
来場者
分
時
分
名
台
「旧安田楠雄邸庭園利用申請書」、「誓約書」、その他必要な資料等と併せて、利用日の 1 週間前ま
でに（公財）日本ナショナルトラストへ郵送にてお申込みください。

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