適応指導教室「しののめ教室」入室要項

平成２７年度島尻教育研究所
適応指導教室「しののめ教室」入室要項
１
目的
心理的要因等によって登校できない児童生徒に対し、集団生活への適応、情緒の安定、学習の補充、
基本的生活習慣の改善のための相談・適応指導（学習指導を含む）を行うことにより､社会自立を目
指した､学校復帰を支援する。
２
入室対象児童生徒
島尻地区内小中学校に在籍し､心理的要因等によって登校できず､しののめ教室における指導が望ま
しいと判定された児童生徒（糸満市､豊見城市を除く）。
３
入室条件
(1) 学校長が「しののめ教室」における指導が望ましいと判定した児童生徒であること。
(2) 本人に「しののめ教室」に通室する意志があること。
(3) 保護者による「しののめ教室」への送迎が可能であること。
４
学校､教育委員会との連携に関すること
(1) 学校
① 各学校において児童生徒・保護者との話し合いを十分に行い､入室を申請する。
② 入室後は、「しののめ教室」担当者との連携を密に行う。
③ 学級担任は「しののめ教室」への定期的な訪問及び学習面等の支援を行う。
（児童生徒との相談活動、担当者との情報交換や定期テストの連絡等）
(2) 市町村教育委員会
① 教育委員会は、児童生徒にとって最も望ましい対応について十分に検討する。
② 教育相談員は、児童生徒の学校復帰へ向けて訪問活動を通して支援を行う。
５
入室申請方法
入室に関する話し合い
・入室条件を理解し、学校長が判断する
体験入室申し込み
・『体験入室に係る書類（様式１，２）』を提出
入室に関する説明
・「しののめ教室」で入室に関する説明を行う
体験入室
・２～４週間程度の体験
正式入室申し込み
・『正式入室申請書（様式３）』を教育委員会経由にて提出
入室判定
・入室判定委員会にて正式入室決定
正式入室
・学校復帰に向けた取り組みを行う
（相談活動・学習支援・体験活動等）
保護者（様式１記入）→
学校（様式３記入）→
学校（様式２記入）→「しののめ教室」）
教育委員会（様式３記入）→「しののめ教室」）
「しののめ教室」（入室決定通知）→
教育委員会・学校
→
保護者
６
開室及び閉室について
(1) 通室児童生徒の原籍校の市町村教育委員会の学校管理規則等に基づいて、教室の開閉を行う。
(2) 児童生徒の心理的状況に応じて、学校への登校も可能とする。
７
教室見学及び入室相談について
(1) 見学希望の保護者は、あらかじめ学校と相談のうえ「しののめ教室」へ連絡する。
(2) 見学、相談の時間は、原則として午後２時から５時とする。
８
入室申請書提出先
〒９０１－０４０１
八重瀬町字東風平９６５番地
南部広域行政組合島尻教育研究所
所長上原雅志
TEL 998 － 9561
FAX 998 － 9420
（問い合わせ先）伊波ますみ
９
その他
(1) 入室を希望する児童生徒・保護者・関係者（教育相談員等）を交えて入室に関する説明を入室
体験前に行う。
(2) 入室決定後、入室決定通知を当該教育委員会と学校へ通知する（保護者への通知は学校で行う）。
(3) 入室児童生徒については、心理的状況や学習状況に配慮しつつ､原籍校と密接に連携を持ち指導
を行う。
(4) 入室児童生徒の原籍校への登校相談を計画的に行うものとする。
様式1（保護者記入）
平成
年
月
日
学校長　殿
適応指導教室「しののめ教室」入室願い
下記の通り、「しののめ教室」への入室を希望します。
記
ふりがな
平成
年
月
日
児童生徒名
第
学年
組
番
ふりがな
続柄
保護者名
印住所
これまでの様子
学校を休んでいる
ときの家での過ごし
方や様子
入室についての
本人の考え
入室にあたっての
保護者の願い
保護者として登校
させるために行って
いること
電話番号
生
性別
男
女
様式２（学校記入）
適応指導教室「しののめ教室」体験入室申請書
島尻教育研究所
所長上原雅志殿
平成
学　校
年
月
日
校長
印
次の児童生徒について、下記のとおり適応指導教室「しののめ教室」への体験入室を申し込みます。
ふりがな
平成
年
月
日
児童生徒名
第
学年
組
番
生
性別
男
女
主な送迎者父・母・祖父・祖母・その他（　）
担任名
不登校の態様（あてはまる態様の記号に○）
Ａ：いじめ
Ｂ：いじめを除く他の生徒との関係
Ｅ：無気力
Ｃ：教職員との関係
Ｆ：不安などの情緒的混乱
Ｄ：学校生活上の影響
G:意図的な拒否
H：その他
体験通級させたい理由（不登校に陥った経緯・担任の願い等）
月別出席状況（
学年時　） ※５月３１日以前に提出する場合は前年度の出席状況を記入して下さい。
月
４月５月６月７月８月９月 10月 11月 12月１月２月３月計前年度迄の欠席日数
欠席日数
0
出席すべき日数
各教科評定（直近を記入）
国社会数学理
語生活算数科
学年
0
学期学習面についての特記事項
学年
日
学年
日
音美術保技術
外国語
楽図工体家庭
知能検査等の結果（　）
病院受診歴等
（
受診日平成
病院名
あり
・
年
なし
） ※不登校に関係すると思われる症状や大きな疾病についてのみ
月頃～（平成
／診断名
年
月頃・現在通院中）
診断日（年
しののめ教室職員への申し送り事項（健康状態・注意すべき言葉かけや対応等）
学校長所見（今後の学校としての関わり方について等）
留意事項
① 体験入室は２～４週間とします。
② 原籍校担任は、児童生徒の学習課題の準備をよろしくお願いします。
③ 「家庭調査票」等及び「学校年間行事予定表」を添付して提出して下さい。
月）
様式３（学校記入）
適応指導教室「しののめ教室」正式入室申請書
平成
年
月
日
島尻教育研究所
所長上原雅志殿
学　校
校長
印
下記の本校児童生徒について、適応指導教室「しののめ教室」への通室が望ましいと判断し、
正式入室を申し込みます。
ふりがな
平成
年
月
日
児童生徒名
第
学年
組
番
学校長所見
生
性別
男
女
様式４（教育委員会記入）
適応指導教室「しののめ教室」正式入室申請書
平成
年
月
日
島尻教育研究所
所長上原雅志殿
教育委員会
教育長
印
下記の児童生徒について、適応指導教室「しののめ教室」への通室が望ましいと判断し、
正式入室を申し込みます。
ふりがな
平成
年
月
日
児童生徒名
第
学年
組
番
所　見
生
性別
男
女
様式5（学校記入）
適応指導教室「しののめ教室」入室申請書（継続）
平成
年
月
日
島尻教育研究所
所長上原雅志殿
学　校
校長
印
下記の本校児童生徒について、適応指導教室「しののめ教室」への通室が望ましいと判断し、
保護者と同意のうえ、継続入室を申し込みます。
ふりがな
平成
年
月
日
児童生徒名
第
学年
組
番
担任氏名
教育相談
担当者名
継続入室にあたっての配慮事項
学習面
生活面
その他
※「家庭調査票」及び「学校年間行事予定表」を添付して提出して下さい。
生
性別
男
女
様式６（教育委員会記入）
適応指導教室「しののめ教室」正式入室申請書(継続）
平成
年
月
日
島尻教育研究所
所長上原雅志殿
教育委員会
教育長
印
下記の児童生徒について、適応指導教室「しののめ教室」への通室が望ましいと判断し、
正式入室(継続）を申し込みます。
ふりがな
平成
年
月
日
児童生徒名
第
学年
組
番
所　見
生
性別
男
女

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