所属支部の提携代理店に FAX して下さい。 一般社団法人 富山県建設業協会 建設業総合補償制度提携代理店 御中 見積依頼用 『建設業総合補償制度』 見積依頼書 保険種類 会社名 〒 電話番号 回答欄 基本補償 所属支部名 ●保険期間 平成27年9月1日午後4時から平成28年9月1日午後4時まで （組立工事は平成27年9月1日午前0時から平成28年8月31日午後12時まで） 把握可能な 最近の会計年度 平成 年 月 日 ～ 1 年間 全ての工事 記載ください。 （パンフレット P26 を参照してください。） ・委託作業は加算せず、下の枠に記載ください。 元請工事のみ ●加入パターン パターン② 工事補償のみ 補償の対象に含めない 財物賠償 5億円 3,000万円 5,000万円 1億円 3億円 5億円 10億円 ・ご記入のない場合は 1 億円になります 付帯しない あり Ａ：経営事項審査結果通知書、 経営事項審査申請書の 「工事種類別完成工事高（別紙1） または直近3年の各事業年度における工事施工金額」様式第三号（第二条関係） Ｂ： 「リスク状況割引」 確認シート Ｃ：委託作業を補償の対象に含める場合のみ、 委託作業の実績が分かる資料（請負契約書等） ・ご記入のない場合は 3 億円になります ・補償内容については、パンフレットをご参照ください。 ・ご記入のない場合は、標準版となります。 ワイド Ａ Ｂ Ｃ Ａ 3億円 あり 地盤崩壊危険 補償特約 オプション 第三者賠償補償のみ（見舞金制度を含む） ・一 部の委託作業だけを対象とすることはできません。 ・前 年の契約実績が分かる資料を添付いただきます。 千円 （税込） ・百 円単位を四捨五入してください。 標準版 必要添付書類 パターン① 千円 （税込）※ 補償の対象に含める 支払限度額 （1 事故あたり） 第三者賠償補償 平成 年 月 日 午後4時から 平成28年9月1日午後4時まで 組立：平成 年 月 日 午前0時から 平成28年8月31日午後12時まで 第三者賠償補償（見舞金制度を含む）＋ 工事補償 委託作業と 年間契約実績 ・中途加入の場合も年間の完成工事高をご記入ください。 千円 （税込）※ ・経営事項審査申請書に記載の値に消費税を加算した値を 身体賠償 1 年間 新規・継続 使用者賠償 補償特約 業種 土木系 建築系 ・過半を占める業種の方に○を付けてください。 支払限度額 5,000万円 1億円 ・ご記入のない場合は、5,000 万円となります。 建設共済保険の 加入プラン 4,000万円 3,000万円 2,000万円 1,000万円 ●払込回数 ・現在ご加入の建設共済保険の加入プランに○を付けてく ださい。加入していない場合は未記入で結構です。 ・この募集では、建設共済保険の募集は兼ねておりません。 付帯しない 一時払 把握可能な最近の 会計年度 一時払 4 分割 工事補償 土木工事 第三者賠償補償 4 分割 JV工事を含めない 全ての工事 補償対象工事と 年間完工高 補償対象工事と 年間完工高 千円（税込）※ 元請工事のみ 全ての工事 千円（税込）※ 千円（税込）※ 元請工事のみ （下請工事を除く） 組立工事 ※JV工事に関するご注意 ・右欄の年間完成工事高には、JV工事分（貴社の請負契約比率分または負担工事部分） も含めてご申告ください。 ・JV工事を補償対象に含めない場合は、上記欄に○をした上で、 年間完成工事高からJV工事分を控除ください。 工事補償 補償対象工事と 年間完工高 平成 年 月 日 ～ 1 年間 （下請工事を除く） 建築工事 第三者賠償補償 工事補償 ●共同企業体（JV）による工事 JV工事を含めない 記入上のご注意 （下請工事を除く） 担当者名 基本 扱部課代理店コード 申告項目 補償対象工事と 年間完工高 ＦＡＸ番号 中途加入 現地取扱代理店名 ●必要事項を記入または〇を付けてください。 本制度への加入を検討したいので、次の条件で賦課金を算出してください。 住 所 平成 年 月 日 （記入不要欄） 全ての工事 千円（税込）※ ・中途加入の場合も、年間の完成工事高をご記入いただき ます。 ・対象工事及びどの工事保険に該当するかは、パンフレッ ト P21・22 の表を参照してください。 千円（税込）※ 元請工事のみ （下請工事を除く） 千円（税込）※ ※完成工事高記入の際のご注意 ・事実を正確にご申告 （記入） してください。 ご申告内容が事実と相違する場合には、 保険金をお支払いできないことがあります。 ・百円単位を四捨五入してください。 ・甲 型 （共同施工方式） 共同企業体による工事については、 請負契約比率部分となります。 乙型 （分担施工方式） 共同企業体による工事については分担工事分となります。 加入申込用 加入申込票は所属支部の提携代理店にＦＡＸ送付の上、捺印した本紙を所属支部の提携代理店にご郵送ください。 一般社団法人 富山県建設業協会 建設業総合補償制度提携代理店 御中 平成 年 月 日 （記入不要欄） 『建設業総合補償制度』 加入申込票 加入者番号 現地取扱代理店名 扱部課代理店コード ※印の項目は危険に関する重要な事項であり、ご回答が事実と相違する場合または事実を記載しなかった場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。 ★印の項目は大切な項目です。訂正する場合は保険申込人または被保険者の訂正印をお願いします。 ●必要事項を記入または〇を付けてください。 フリガナ 保険種類 − ご住所 申告項目 回答欄 把握可能な 最近の会計年度★ 平成 年 月 日 ～ 1 年間 全ての工事 補償対象工事と 年間完工高★ 会社名 および 代表者名 基本補償 保険契約について重要な事項に関する説明書類を 受け取り、内容について確認するとともに、個人 情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。 印 委託作業と 年間契約実績★ 元請工事のみ 補償の対象に含める 補償の対象に含めない 身体賠償 ●保険期間 平成27年9月1日午後4時から平成28年9月1日午後4時まで （組立工事は平成27年9月1日午前0時から平成28年8月31日午後12時まで） パターン② 工事補償のみ Ａ Ｂ Ｃ 把握可能な最近の 会計年度★ 土木工事 一時払 ●他の保険契約等※ この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の保険契約等がある。 （ありのときは下欄に記入。記入がない場合は 「なし」 となります。 ） 保険種類 保険金額・支払限度額 過去 3 年間における事故 あり → ありの場合 回 組立工事 工事補償 JV工事を含めない ※JV工事に関するご注意 ・右欄の年間完成工事高には、JV工事分（貴社の請負契約比率分または負担工事部分） も含めてご申告ください。 ・JV工事を補償対象に含めない場合は、上記欄に○をした上で、 年間完成工事高からJV工事分を控除ください。 保険会社 建築工事 第三者賠償補償 ・補償内容については、パンフレットをご参照ください。 ・ご記入のない場合は、標準版となります。 ・過半を占める業種の方に○を付けてください。 支払限度額 5,000万円 1億円 ・ご記入のない場合は、5,000 万円となります。 建設共済保険の 加入プラン 4,000万円 3,000万円 2,000万円 1,000万円 円 ・現在ご加入の建設共済保険の加入プランに○を付けてく ださい。加入していない場合は未記入で結構です。 ・この募集では、建設共済保険の募集は兼ねておりません。 補償対象工事と 年間完工高★ 補償対象工事と 年間完工高★ 補償対象工事と 年間完工高★ 全ての工事 円 使用者賠償特約分の保険料 円 ※ 千円 （税込） 元請工事のみ ※ 千円 （税込） ・中途加入の場合も、年間の完成工事高をご記入いただき ます。 ・対象工事及びどの工事保険に該当するかは、パンフレッ ※ 千円 （税込） ト P21・22 の表を参照してください。 全ての工事 ※ 千円 （税込） 元請工事のみ 全ての工事 ※ 千円 （税込） 元請工事のみ ※ （下請工事を除く） Ⓑ合計保険料 地盤崩壊特約分の保険料 平成 年 月 日 ～ 1年間 （下請工事を除く） 工事補償 JV工事を含めない ・ご記入のない場合は 1 億円になります 建築系 （下請工事を除く） ●共同企業体（JV）による工事 10億円 土木系 Ⓐ賦課金 4 分割 5億円 付帯しない ●払込回数 4 分割 3億円 業種 （保険料および共済掛け金） 工事補償 5,000万円 1億円 付帯しない 使用者賠償 補償特約★ Ａ：経営事項審査結果通知書、 経営事項審査申請書の 「工事種類別完成工事高（別紙1） または直近3年の各事業年度における工事施工金額」様式第三号（第二条関係） Ｂ： 「リスク状況割引」 確認シート Ｃ：委託作業を補償の対象に含める場合のみ、 委託作業の実績が分かる資料（請負契約書等） 第三者賠償補償 3,000万円 ワイド Ａ 一時払 5億円 あり あり 第三者賠償補償（見舞金制度含む）のみ ・ご記入のない場合は 3 億円になります 3億円 標準版 オプション パターン① 財物賠償 地盤崩壊危険 補償特約★ 必要添付書類 第三者賠償補償（見舞金制度を含む）＋ 工事補償 （1 事故あたり）★ 第三者賠償補償 平成 年 月 日 午後4時から 平成28年9月1日午後4時まで 組立：平成 年 月 日 午前0時から 平成28年8月31日午後12時まで ●加入パターン 基本 支払限度額 1 年間 新規・継続 ・中途加入の場合も年間の完成工事高をご記入ください。 千円（税込）※ ・経営事項審査申請書に記載の値に消費税を加算した値を 記載ください。 （パンフレット P26 を参照してください。） ・委託作業は加算せず、下の枠に記載ください。 千円（税込）※ ・一 部の委託作業だけを対象とすることはできません。 ・前 年の契約実績が分かる資料を添付いただきます。 千円（税込） ・百 円単位を四捨五入してください。 （下請工事を除く） フリガナ 中途加入 記入上のご注意 ①+②+③ 千円 （税込） 円 ①土木工事保険料 円 ②建設工事保険料 円 ③組立工事保険料 円 ※完成工事高記入の際のご注意 ・事実を正確にご申告 （記入） してください。 ご申告内容が事実と相違する場合には、 保険金をお支払いできないことがあります。 ・百円単位を四捨五入してください。 ・甲 型 （共同施工方式） 共同企業体による工事については、 請負契約比率部分となります。 乙型 （分担施工方式） 共同企業体による工事については分担工事分となります。 （合計振込保険料） Ⓐ賦課金 + Ⓑ工事補償合計保険料 = 円
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