特集 気づきを高めて急変を防ぐ！ 8 これで動ける！急変時対応 フィジカルアセスメントの極意—絶対おさえておきたいポイントはココ！— 経験年数の少ない看護師はなおさらでしょう。本 患者に最善のケアを行うにはどうしたらよいのか ・ 呼吸（breathing） 間（capillary refilling time；CRT， メモ 1）を評 章では急変の最重症の状態である心肺停止時に， を述べていきたいと思います。 呼吸数，呼吸の速さ，呼吸の深さ，呼吸パター 価するとよりよいでしょう。 ン，胸郭の動きを確認する 急変時におけるフィジカルアセスメント 〜「いつもと違う，何か変」に気づく〜 循環（circulation） 橈骨動脈の触知ができるか，皮膚の状態（冷 たく湿っていないか）を確認する 異常を判断したら， 「急変の宣言」を しましょう 急変の宣言とは，声を出すことです。このとき， 急変とは，予測される臨床経過から大きく外れ ・ 皮膚状態 看護師は患者の右脇に立ち，顔を患者の顔に 「○○さん，A は問題ありませんが B と C に異常 る変化であり，とくに大きなバイタルサインの変 皮膚が冷たく湿っていないか，チアノーゼは 近づけ，右手を患者の右前胸部へ持っていきま があります。救急カートと除細動器を持って来て ないか，発疹や発汗の有無など す（ 化を伴う，死に至る可能性のある状況の変化です。 図2 ）。気道が確保されているかどうか，音 急変時，看護師には生命維持や救命のための迅速 ・ 呼吸状態 や息を聴いて，感じて，視線は心窩部に持ってい な対応と，身体の不可逆的変化を最小限にとどめ 異常ないびきやいつもと違う寝息，リズムが きます。そのとき，胸郭の動きの有無を一緒に観 不整な寝息など 察します。右橈骨動脈の触知の有無を確認しなが ら，右前腕の皮膚の状態と爪の末梢血管再充満時 るための治療およびその介助，患者への安寧・安 楽なケアが求められます。しかし，急変対応は「患 ・ 体位 者の様子が何かおかしい！」と気づくことから始 けいれんや硬直など不自然な体位はないか まります（ 図1 ・ 表情・顔貌 顔色が悪い（赤ら顔や青白い顔，土気色など） 急変の察知 第一印象 （外観をチェック） ABCの異常を評価 次の対応へ 図1 ・ ください」と応援を呼びましょう。 メモ 1 CRT（capillary refilling time）とは？ 爪床を 5 秒間圧迫して離し，2 秒以内に再充満すると正 常と判断します。3 秒以上遷延する場合は，何らかの循環 障害が起こっている可能性が高いと判断できます。 ）。 まずは外観をチェックしましょう （第一印象） 64 ・ ・ 気道（airway） 気道が開通しているか（発声できるか）を確 患者の右脇に立ち， 顔を患者に近づける！ 視線は心窩部へ！ 認する ・ いつもと違う， いつも 何か変という気づき ・ ・ ・ ・ 表情・顔貌 表情 皮膚の状態 皮膚 呼吸状態 呼吸状 体位 気道 呼吸 気道が開通しているか（発 声できるか）を確認する 呼吸数，呼吸の速さ，呼吸 の深さ，呼吸パターン，胸郭 の動きを確認する 異常があれば「急変の宣言」 応援要請し救急カートを用意 ・ Ａ：気道の異常を評価 異常があれば気道の確保， ：気 酸素投与を開始 ・ Ｂ：呼 ：呼吸の異常を評価 異常があればバッグバルブマスクで呼吸補助を開始 ・ Ｃ：循環の異常を評価 心停止ならばただちに心肺蘇生を開始 ：循 ・ 緊急避難的な処置の実施 緊急 ・ 詳しい観察を行うなどの判断 詳しい ・ 医師を呼ぶ 医師 など 急変時の流れ（文献 2・3・4 を参考に作成） 2015/4 Vol.5 No.4 ABC の異常を瞬時（15 秒ほど）に 判断しましょう 図2 循環 橈骨動脈の触知ができるか， 皮膚の状態（冷たく湿って いないか）を確認する ABC のチェック方法 心肺蘇生法 心肺蘇生法とは る目的で胸骨圧迫および人工呼吸を行うことを心 心肺停止状態の患者の呼吸・循環機能を維持す といいます。心肺蘇生法は，一次救命処置（basic 肺蘇生法（cardiopulmonary resuscitation；CPR） 2015/4 Vol.5 No.4 ・ 65
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