土浦フィルムコミッション ロケ支援申込書 問い合わせ先 土浦フィルムコミッション 撮 影 作 品 取 材 名 フ リ ガ 作品名：( 映 画／ＴＶドラマ／ＴＶＣＭ／プロモーションビデオ 出版物／その他（ ) ） ナ 担当者氏名 携帯電話番号 携帯 － － 会 社 名 代 表 者 名 印 （社判・捺印お願いします） 住 電 所 話 等 制作会社名 〒 ＴＥＬ： ― ― ＦＡＸ： ― ― ※上記申込者以外の場合記入してください 配給会社名 広報宣伝会社 宣伝部担当者名 社 名： 担当者名： スタッフ数 ロケハン ロケハン日程 撮 影 日 程 公開・放送日 添 付 資 料 所 属： 電話番号： 名 ／ ロ ケ 名 年 月 日（ ）～ 予定 ・ 決定 年 月 日（ ）のうち 日間 年 月 日（ ）～ 予定 ・ 決定 年 月 日（ ）のうち 日間 年 月 日（ ）～ 予定 ・ 決定 年 月 日（ ） 企画書 ／ 撮影スケジュール ／ 台本 ／ 脚本 ／ スタッフ表 ／ 出演者表 ／ 絵コンテ ／ ラフイイメージ ／ その他（ ） ◆撮影が決定した際，下記の事項についてご確認いたします。（※必項） 「土浦フィルムコミッション」のクレジットを入れていただけますか？ 可 ・ 不可 撮影実績資料として記録するため，成果物の提供等、ご協力いただけますか？ 承 諾 当市フィルムコミッションが実績資料として記録するため，ロケ・撮影現場の写真撮影・ビデオ撮影を許 可していただけますか？（撮影機材などを入れた風景写真のみです。出演者は写しません。） 承 諾 ロケ・撮影保険への予定はございますか？ 有・無 〒300-8686 茨城県土浦市大和町９番１号 土浦市産業部商工観光課 土浦フィルムコミッション Tel029-826-3453 FAX029-823-9220 Ｅ－ｍａｉｌ ：[email protected] ※御社にてコピーし保管してください。 土浦フィルムコミッション ロケ・撮影支援申込に関する【同意事項】 ※ロケ・撮影支援申込の際には，担当者を決め，責任の所在を明らかにしてください。 ※当フィルムコミッションのスタッフ人員が限られており，撮影協力依頼が重なる場合，極力努力はいたしま すがご要望にお応えできない場合がありますので，あらかじめご了承下さい。 ※ロケ・撮影の際に騒音や夜間照明等で周辺住民の生活に迷惑のかかるおそれの場合は，事前に周辺住民に十 分に説明するとともに，協力依頼を必ず行ってください。 ※ロケ・撮影等の支援実績として，土浦フィルムコミッションが制作する広報誌，出版物，ホームページ等で 作品名や公開時期等の情報を公表することについて，あらかじめご了承ください。ただし，公表時の写真・映 像使用については別途ご相談いたしますのでよろしくお願いいたします。 （広報宣伝部のご担当者名をお知らせ ください。 ） ※各種許可・届出の提出について，特に警察・消防・道路・公園等の申請に関しては，各種条例等の定めによ り早めの申請をお願いします。 ※施設，物品等に損害を与えた場合，速やかに施設管理者等に連絡し，その指示に基づき現状回復を行ってく ださい。また，撮影終了時点で施設，物品等の現状回復を必ず行ってください。 ※撮影に際しては事故，トラブルのないように安全対策には万全を期してください。万が一，事故，トラブル が発生した際は速やかに施設管理者等に連絡をし，制作者の責任において適切な対応をお願いいたします。対 応できない場合は撮影を中止させていただく場合もございます。 ※天候，その他事情により撮影日時変更の際は速やかに，土浦フィルムコミッションにご連絡ください。 ※土浦フィルムコミッションはエキストラの登録制度はございません。エキストラ募集の協力は致しますが、 連絡先は制作会社になりますのでご了承ください。 映像製作者の皆様へ 土浦フィルムコミッションでは，土浦市での各種撮影についてお問い合わせ・協力依頼を随時受付ておりま す。 ロケーション支援，撮影支援のご依頼については， 『ロケ・撮影支援申込に関する同意事』をご理解いただき， 別紙『ロケ・撮影支援申込書』に必要事項をご記入の上，土浦フィルムコミッションまで，ファクシミリ又は E‐mail で送信し後日，原本をご提出ください。
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