施設内取材・撮影届出書

お問い合わせ：なかの ZERO お客さまカウンター Tel 03－5340－5000 ／Fax 03－5340－5016
なかの ZERO・野方区民ホール・なかの芸能小劇場
施設内
ＪＮ指定管理者共同事業体
取材・撮影
届出書
御中
注意事項を遵守の上、下記内容で取材・撮影の届出をいたします。
※審査のため取材・撮影予定日の 1 週間前までに提出ください。
届出日
年
月
日
団体名
届
住
所
出
電話番号
者
担当者名
担当者連絡先
(携帯電話番号)
1. 日時等
① 撮影日時
20
年
月
日
／
時
分～
人数（出演者・スタッフ合わせて）：
人／
車
台（
・テレビ番組
・映画
時
分
② 撮影場所
③ 撮影者（社）
④ そ
の
他
）
2. 取材撮影内容
①
種類(ジャンル)
② 内
・プロモ／ＣＭ
・新聞／雑誌
・ＨＰ
・その他（下記に記載）
容
③ 放映(掲載)媒体名
20
④ 放映(掲載)日時等
⑤ 施設名の記載
⑥ 備
年
月
日
～ 20
年
時
月
分
日
～
放映（掲載）内容に撮影施設名の表示が可能か・・・
時
分
可／不可／未定
考
【注意事項】
１．取材・撮影時は､一般のご利用者の方々にくれぐれも､ご迷惑をかけないようご配慮願います。
２．取材・撮影対象者以外の方を写す際は､必ず事前にご本人に許可を取ってから撮影を行ってください。
３．当該撮影に関するトラブル等の責任は負いかねますので､ご承知おきください。
４．撮影開始及び終了時には、受付にお声をかけてください(撮影証を人数分お渡しします)。
《以下はご記入不要です》--------------------------------------------------------------------------------------------
◆撮影を
許可する
許可しない
(どちらかに○)
受付
◆撮影証配布(回収)枚数
枚
販促課長
（処理日）
施設課長
年
副館長
月
日
館長

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