免許法第５条別表１（新規）取得専用請求書 教員免許状申請用紙（第５条別表１）請求書 東京都教育委員会へ教員免許状の申請用紙を取り寄せる際に御記入ください。 本紙による申請書用紙請求が可能な方（A・B・C・D 全てに該当する方のみです） □にチェックを入れて御確認ください。 □A 大学一括申請を行っていない方 申請日時点で、東京都内にお住まいの方 □C 大学等で所定の単位を修得し、初めて教員免許を申請する方 □B □D 免許法第５条別表１に基づく申請であること。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・以下記入欄・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 必ず全項目に御記入ください。 ふりがな 氏名（ ） 住所（ ） 都・道・府・県 ※申請日時点で都内在住予定の方も、本紙での申請用紙請求が可能です。現住所地を記入してください。 生年月日（S・H 年 月 連絡先電話番号（ 日） ） １ 申請する免許状の種類を御記入ください。 例 （ 高等学校 ）教諭（専修・一種・二種） 免許状教科（ 地理歴史 ） ① （ ）教諭（専修・一種・二種） 免許状教科（ ） ② （ ）教諭（専修・一種・二種） 免許状教科（ ） ③ （ ）教諭（専修・一種・二種） 免許状教科（ ） ２ 学位・単位修得した大学等について枠内に御記入ください。※不明な点は大学等へ確認し御記入ください。 学位 ① ② 修得 機関 単 位 修 得 機 関 （該当するもの全てに○） 学士・修士・短期大学士・ 卒業・在学中 （ 年次）編入・２部・通信教育課程 学位授与機構 正科生・科目履修生・聴講生 他学科・（ 年次）編入 ２部・通信課程 正科生・科目履修生・聴講生 他学科・（ 年次）編入 ２部・通信課程 正科生・科目履修生・聴講生 他学科・（ 年次）編入 ２部・通信課程 学校名 学部・研究科 学科 専攻・コース S・H 年 月 から 学校名 学部・研究科 学科 専攻・コース 学部・研究科 学科 専攻・コース 学部・研究科 学科 専攻・コース S・H 年 月（入学） S・H 年 月（卒業） S・H 年 月 まで S・H 年 月 から 学校名 S・H 年 月 まで S・H 年 月 から 学校名 S・H 年 月 まで 記入例）免許状取得のため、学位修得の在籍学部以外に他大学や他学科（又は科目履修）等で単位修得した場合の記入箇所 ⇒①欄に学位を修得した機関（一種・二種…学士、短期大学士、卒業／専修…大学院） ②欄以降に単位を修得した機関 以下のいずれの機関に単位修得した場合においても記入が必要です。 ・他学科聴講 ・大学院に在籍中に同大学の学部聴講 ・他大学で単位修得 ・科目等履修生 ・①への編入前に単位修得 免許法第５条別表１（新規）取得専用請求書 ３ （小・中学校の免許申請者のみ記入）介護等体験の証明書の有無 有（実施年度 年度） ・ 無（※） ※免除対象者の場合は、対象者の事由を〇で囲んでください。 免除対象者：保健師・助産師・看護師・准看護士・理学療法士・作業療法士・社会福祉士・ 介護福祉士・技師装具士・身体障害者手帳（１級～６級）所持者 特別支援学校教諭免許状（同時申請の方のみ） ４ 本籍・氏名変更はありますか。 （提出物の中に記載されている本籍・氏名と、現在の本籍・氏名が異なる場合） 有 ５ ・ 無 いつまでに教員免許が必要ですか。 採用内定があり、 （ ※ 年 月 日付け）免許状が必要 ・ 特に取得期限はない 東京都教育委員会における授与年月日は１日付け又は 16 日付けです。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・御記入ありがとうございました・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 参 考 他の申請方法の場合、郵送での申請用紙請求はできません。以下を御参照ください。 ＜ホームページから申請用紙を取得して申請できる方＞ 申請書類が揃った時点で、直接、申請者本人が下記窓口へ申請にお越しください。 取得方法 根拠法令 実務経験年数をもとに上級免許状を取得 ６条別表 3、6、6 の２ 既に教員免許状を取得していて、同校種他教科の免許状を取得 ６条別表４ 実務経験年数をもとに他校種（幼・小・中・高）の免許状を取得 ６条別表８ 実務経験年数をもとに他校種（特別支援学校）の免許状を取得 ６条別表 7 特別支援学校免許状に新たな特別支援教育領域を追加 ５条の２第３項 学校栄養教員等としての実務経験年数と単位修得により、栄養教諭免許を取得 附則 18 幼保特例制度で幼稚園教諭免許状を取得（※申請は H32.1 月まで） 附則 19 ＜申請窓口で用紙を取りに来ていただく方＞ 上記以外の方法で免許状取得を希望する方は、窓口へ申請用紙を取りに来庁いただき、窓口で御案内した 書類を揃えていただいた後に、再度申請のために来庁いただく必要があります。 ただし、以下の①②の場合は、直接窓口で申請が可能なため、必要書類を揃えた後、来庁ください。 ① 教員資格認定試験により免許状を取得する場合 ② 保健師免許を基礎資格として養護教諭２種免許状を取得する場合 ＜申請窓口＞ 教育庁人事部選考課免許係（新宿区西新宿二丁目８番１号 東京都庁第一本庁舎北側 36 階） ＜受付時間＞ 月曜日から金曜日まで（祝祭日・年末年始を除く。 ）の午前９時から午後５時まで
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