委任状

委
任
状
年
月
日
株式会社法華倶楽部御中
＜本
人＞
フリガナ
〒
住
－
所
電話番号
携帯電話
フリガナ
氏
名
（実印）
※印鑑証明書添付
私は、下記の者を代理人と定め、個人情報の保護に関する法律第二十五条に基づく、貴社
が保有する私についての保有個人データの開示を求める一切の権限を委任致します。
＜代理人＞
フリガナ
〒
住
－
所
電話番号
携帯電話
フリガナ
氏
名

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