委任状 株式会社Ｉ・ＴＥＣソリューションズ 御中 本人記入欄 年 月 日 記入日 フリガナ 印 申請者氏名（本人） 生年月日・性別 住 所 年 月 日生 男 ・ 女 〒 − ℡ − − 私は、次の者を代理人と定め、私の個人情報の開示等を求めに関する件 一切を委任します。 代理人記入欄 フリガナ 印 代理人氏名（本人） 生年月日・性別 住 所 代理権 年 月 日生 男 ・ 女 〒 − 法定代理・委任代理 ℡ − − 申請者との続柄 注１）本委任状は、本人の直筆で作成し、本人の登録印鑑を押印して下さい 注２）外国人で通称名を登録している方は、本名（本国名）を併記して下さい （様式番号：Q08-I150Z001）
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