大阪ガス健康保険組合 関係会社名 印 *大阪ガス社員は関係会社印不要。直接人事部へ送付 *関係会社直接採用者は総務担当者へ送付 該 当 介護保険適用除外 非該当 届 健康保険被保険者証の記号・番号 被 保 険 者 の 氏 名 （氏） 性 別 生 （名） 年 年 月 日 月 日 昭 平 被 扶 養 者 の 氏 名 （氏） 性 別 続 柄 生 （名） 年 年 月 日 月 日 昭 平 〒 － 〒 － 被保険者 の住所 被扶養者 の住所 備考 該当 非該当 の別 適 用 除 外 の 事 由 １.国外居住者(日本に住民票のない人） ２.生活保護の被保険者 ３.その他（ ） 該当・非該当 の年月日 平成 年 月 日 該当・非該当 入居施設の 名称 〒 － 入居施設の 所在地 電話 （ 〒 局） 番 平成 年 月 日 － 事業所所在地 事業所名称 事業主 電話 受付日付印 印 （ 局） 番 ※当帳票の内容については健康保険業務以外の目的には使用しません
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