受付印 健康保険被扶養者（新規・増加・減少）届 常務理事 事務長 係 係 所属 ① 被保険者証 の記号番号 ④ 被保険者の 現住所 電話番号 ⑥ ⑦ 異動 区分 記 号 ② フリガナ 番 号 被保険者 氏 名 〒 － 年 月 日 ⑤ 標準報酬 月 額 TEL （ ） ⑧ フ リ ガ ナ ⑩ 被扶養者氏名 ⑪職業 ⑬扶養し始めた日 ⑭ 又は 男 ・ 女 増 ・ 減 男 ・ 女 増 ・ 減 男 ・ 女 増 ・ 減 男 ・ 女 増 ・ 減 男 ・ 女 Ｍ 年 Ｔ Ｓ Ｈ Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ 月 日 事業所 名 称 〔注意〕 ・記入漏れのないよう記載し、必要書類を添えて提出して下さい。 ・増加・減少の場合は変更のあった人のみ記入して下さい。 年 月 千円 ⑮被保険者と同居・別居の別 被扶養者となる理由 ⑫年収額 扶養しなくなった日 増 ・ 減 認定年月日 ㊞ 都道 府県 性別 ⑨ 生 年 月 日 続柄 ③ 生 年 月 日 ⑯備 考 又は、除く理由 （被保険者と別居の場合のみ住所記入） 同居 ・ 別居 日 〒 TEL － － 同居 ・ 別居 〒 TEL － － 同居 ・ 別居 〒 TEL － － 同居 ・ 別居 〒 TEL － － 同居 ・ 別居 〒 TEL － － 事業主 氏名印 ㊞ 提出日 平成 年 月 日 保険証回収日 年 月 日
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