和術慧舟会東京道場入会届

会員番号入会日 20
和術慧舟会東京道場会員規約
年月日受付担当
和術慧舟会東京道場入会届
証明写真
/photo
Membership Application Form
※Required
●入会者様ご本人について
もう一枚写真をご用意ください。
/Personal information ※Required
氏名 /name
会員証用に使用いたします。
性別 /Sex
Please provide 2 pictures.
One will be used for your ID card.
男女
Male Famale
年 /Year 月 /Month 日 /Day 生まれ ( 歳 /age)
生年月日 /Date of Birth
住所 /adresss ( 郵便番号 /zip 〒）
府県町村
一般コース/adult
( 最寄駅 /Neighborhood Station
携帯電話番号
/Mobile phone
電話番号
/phone
メールアドレス
/e-mail
@
身長
/height cm
体重
/weight
職業 /Occupation
kg
中高生コース/
女性/Ladies Course
血液型
/Blood Type
小学生/elementary school
Nationality
勤務先または学校名 /Campany name or School name
最寄駅 /Neighborhood Station
駅 )
入会者との関係 /Relationships with you
○格闘技歴•スポーツ歴
第三条甲は、乙へ入会するにあたり、別途記載の入会金を支払うこと。
ただし、無料キャンペーン等の特別な理由の場合は除く。
第四条甲は、乙に対して第六条に定める退会手続きを行わない限り、乙の定める方法で毎月の会費を支払うこと。
（１）甲が乙の会則を厳守しなかったとき。
（２）甲が乙の名誉を傷つけたとき。
（３）甲が乙の組織にふさわしくない判断したとき。
（４）甲が乙の施設に損害を与えたとき。
（５）甲が乙の規約に違反し道場を利用したとき。
第六条甲が退会を希望するときは、退会日の一ヶ月前に、甲が直接所属している道場・ジムにおいて、乙が定める以下の所定の手続き
を行うこと。退会届けは直接道場で手続きを行ってください。電話メールでの受諾は行っておりません。
（1. 退会届の提出 2. 会費滞納分の支払い）
第七条甲は、乙が所有する器物及び施設に対して故意に損傷を与えてはならない。甲が故意に損傷を与えた場合は、
週１/once per week
甲は損傷を与えた器物及び施設の損害を乙に賠償するものとする。
チケット会員/ticket
第八条乙に関する施設、あるいは行事、練習および試合でおきた怪我や事故については、甲は乙に対して一切の保証を請求しない。
お子様、保護者の方も同様とする。
第九条甲は健康で感染症のないものとする。
/phone to contact in the case of emergency(Required)
氏名 /name
携帯電話番号
/Mobile phone
学生コース/university students
middle and high-school students
@
携帯メールアドレス
/e-mail
○緊急連絡先
駅)
第二条甲は、乙の会則を厳守しなければならない。
第五条甲は、以下の事項に該当する場合、乙の判断によって乙から退会となる。
※コースを○で囲ってください。
※Please check your class
都道区市
第一条本書は、入会者（以下「甲」とする）と和術慧舟會東京道場（以下「乙」とする）との間に交わされた契約書である。
第十条甲の転居、就職、進学等により、入会申し込み時に申請した内容に変更があった場合は、甲は乙に対してすみやかに変更内容を
届け出なければならない。
電話番号
/phone
第十一条甲が試合に出場する場合は、甲は乙が定めた所属名で出場すること。
( 経験年数•入賞歴など )/Martial arts career or Sports Career (Number of years, Prize,ets,
第十二条クラス中はインストラクターの指示に従うこと。
第十三条甲が和術慧舟会東京道場所属として対外試合に出場する場合は、乙の許可をとり、出場申し込みの控えを、提出することとします。
○入会の目的 (
健康維持ダイエットアマチュア試合出場プロ選手希望等 )/wahata is your Obejective for entering this GYm
20 年月日
私は、上記の「和術慧舟会会員規約」を厳守することを確約し、入会を申し込みます。
（会員保護者署名）
●おもな参加希望クラス/the Class of Martial arts on your interst.
会員 : 本人署名
ジム使用欄
入会金
初月会費ヶ月分
振替用紙
スポーツ保険
写真２枚
（印 )
（印 )

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