IgG4関連腎臓病

近畿大医誌（MedJKi
巻１，２号
nkiUni
v）第39
8
7
∼91 2
0
14
8
7
I
gG4関連腎臓病
中谷嘉寿
近畿大学医学部内科学教室（腎臓内科部門)
している．組織学的には著明なリンパ球形質細胞浸
はじめに
-RD）は，高齢者に好発し，
I
gG4関連疾患（I
gG4
全身の各臓器腫大や肥厚性病変を来し，癌や悪性リ
潤と線維化を認め，I
011
gG4関連疾患包括診断基準2
では l
/
陽性形質細胞比4
0
％以上，
かつ
gG4I
gG
I
gG4
陽性形質細胞が 1
/
0
HPFを超えることが診断の条
る웋
．治療法として副腎皮質ステロイド療法の有効な
件として提案されている웑
．ステロイド治療により
웦
웒
症状，画像異常，血清学的異常とも速やかに改善す
ことが多く，この疾患を正しく診断・治療すること
る例が多いが，ステロイドの減量や中止により再燃
は重要である．200
1年 I
gG4-RDである自己免疫性
しやすく，また再燃臓器は初発でみられた臓器とは
ンパ腫などの悪性腫瘍に類似することが知られてい
膵炎（AI
P）の存在が
かって以来워
，他臓器に起る
同様の病変に注目が集まっている．200
4
年に AI
Pの
合併症，または膵外徴候として I
gG4関連腎疾患
（I
-RKD）が初めて報告された웍
．初期に報告さ
gG4
웦
웎
れた症例では，AI
Pの臨床経過中の腎不全，および/
または蛋白尿の増悪などが腎臓の関与の存在の手が
かりとなり，腎病理組織で尿細管間質性腎炎
（TI
N）
と高密度の I
gG4陽性形質細胞の浸潤を伴った線維
化が認められる웍
．従って，造影 CT をって AI
웦
웎
웦
웏
P
や慢性化性唾液腺炎・涙腺炎などの精密検査を行
限らない．鑑別疾患は各臓器で異なるが，悪性腫瘍
（癌，悪性リンパ腫など）
，シェーグレン症候群，サ
ルコイドーシス，キャッスルマン病や ANCA 関連
血管炎などが挙げられている．
(発症メカニズム）
本疾患ではこれまで報告されてきた
① Th2細胞，制御性Ｔ細胞から産生されるサイ
トカインの関与（I
L-4
.
5
.
1
0.
2
1
.
TGFβなどの
高値）
②
Ｂ細胞の生存
長や増殖の為の刺激補助の役
症例なども蓄積されている．最近では AI
Pや慢性
割を果たしている B ce
l
lac
t
i
vat
i
ng f
ac
t
or
（BAFF）や A pr
ol
i
f
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i
oni
nduc
i
ngl
i
gand
化性唾液腺炎・涙腺炎などを伴わない I
-RKDの
gG4
（APRI
L）の増加
っている過程で，
偶発的に発見された I
-RKDの
gG4
症例も報告されている．本稿では，I
-RKDの病
gG4
態，診断，および治療に関して研修医を含めた臨床
③
自己免疫機序の関与
④
補体，免疫複合体の関与
医が知っておくべき内容を，
⑤
病原微生物の関与
論的に概説する．
-RKD とはどのような疾患か
I
gG4
などが
えられている웓
．しかしながら I
gG4
自体に病原性があるのか，自己免疫疾患か，
I
gG4-RDとはリンパ球と I
gG4陽性形質細胞の
著しい浸潤と線維化により，同時性あるいは異時性
本疾患において免疫複合体が形成されるメカ
に全身諸臓器の腫大や結節，肥厚性病変などを認め
病態形成に関与しているのかなど，数多くの
る原因不明の疾患である．罹患臓器としては膵臓，
解明すべき問題点が残されている．
ニズムは何か，免疫複合体や補体が本疾患の
胆管，唾液腺，涙腺，肺，腎臓動脈リンパ節，前
I
gG4-RDに伴う腎病変の中心は，リンパ球と
立腺など多くの臓器が含まれる원
．複数臓器に病変が
及ぶことが多いが単一臓器病変の場合もある．症状
I
gG4陽性形質細胞の著しい浸潤と線維化を伴う尿
細管間質性腎炎（t
：
ubul
oi
nt
e
r
s
t
i
t
i
al ne
phr
i
t
i
s
は各臓器で異なるが，
発熱などの全身症状は乏しく，
TI
N）であるが，糸球体病変（膜性腎症など）や糸
球体病変の合併もあることから，現在それらを称
臓器の腫脹，肥厚による閉塞圧迫症状や画像所見で
発見されることが多い．血清学的には高 γグロブリ
ン血症を認めることが多く，血清 I
gG，I
gG4が上昇
して I
-r
gG4関連腎臓病（l
gG4
e
l
at
e
d ki
dney di
s
-RKD）と呼称している．
eas
e：I
gG4
88
中谷嘉寿
浸潤している形質細胞は I
gG4陽性細胞が多く，時
(患者背景，臨床症状）
年齢は6
5
歳，男
として好酸球やリンパ濾胞なども認めている．線維
女比は 1：0.1
5-0
.36
である．自覚症状に乏しく，糸
化は bi
r
dseyepat
t
e
r
nと言われる形態を示し，浸
球体病変を伴わない例では尿異常も軽度のため，腎
潤は腎髄質深部や腎被膜外へも及ぶ．著明な間質性
機能低下や腎画像異常で偶然発見される場合が多
腎炎は認めるが，尿細管炎はあまり目立たないと報
い．
告されている．蛍光抗体法では，尿細管基底膜に免
(検査所見）
疫グロブリン沈着，補体沈着を認める症例がある．
中高年男性に好発し，診断時平
血液検査で高 γグロブリン血症を示すことが特
電子顕微鏡では，尿細管基底膜，ボウマン囊壁に
している
（I
＞135mg/
05mg/dl
）．末
gG4
dl 正常＜1
dens
ede
pos
i
tの沈着が報告されている．
糸球体病変の発症頻度は約７％であり，膜性腎症，
梢血好酸球増多，低補体血症
（50
∼70％）や高 l
gE血
メサンギウム増殖性糸球体腎炎，管内増殖性糸球体
症（7
0％）も高頻度に認められる．抗核抗体やリウ
腎炎，膜性増殖性糸球体腎炎，巣状糸球体
マトイド因子はしばしば陽性であり，疾患特異抗体
は陰性で，Ｍ蛋白や抗好中球細胞質抗体も陰性であ
どと報告されている웋
．また尿細管間質病変がな
월
웦
웋
웋
웦
웋
워
く，糸球体病変だけ認める症例報告も散見されてい
る．可溶性 I
L2レセプターの上昇や CRPは低値例
る．その中で特に膜性腎症については，抗Ｍ型ホス
が多い．
ホリパーゼ A2受容体抗体はすべて陰性であり，一
(画像所見）
時性膜性腎症とは異なる機序で発症するものと
徴的で，ほとんどの症例で血清 I
gG，I
gG4値は著増
炎症細胞浸潤により羅患部は腫大し，これが画像
化症な
え
られているが，詳細は不明である．確定診断は腎
に反映される．また線維化の程度により，画像上は
病理所見によるが，既に腎外臓器で組織学的に I
gG4
形態，造影効果が影響を受ける．それゆえに画像所
-RKDと確診され，腎に特徴的な画像異常を認める
症例も I
-RKDと診断される．
gG4
見を
える際には，各臓器，器官のどこに炎症細胞
る．ほとんどの症例が腎外病変を伴っており，唾液
日本腎臓が会 I
gG4関連腎臓病ワーキンググルー
プで作成した診断指針に掲載した診断の為のアルゴ
腺炎，リンパ節腫脹，自己免疫性膵炎，後腹膜線維
リズムを示す．
浸潤が生じているかを知っておくことが重要であ
症などの頻度が高い．通常の TI
N と異なり腎画像
アルゴリズムにのっとっていくと，最初の段階で
異常を認めることが多く，CT で腎実質の多発性造
は腎障害を示す検尿異常，画像所見異常や腎機能障
影不領域，びまん性腫大，単発性腫瘤，内腔不整を
害に注目する．同時に I
gG4
RKDでよくみられる高
伴わない腎孟壁の肥厚などを認め，悪性リンパ腫，
腎梗塞，尿路上皮癌などとの鑑別が必要となる．
I
gG血症，低補体血症，高 I
gE血症などの免疫異常
を示す症例を選択していく．しかし，自己免疫疾患
(病理組織所見）
である全身性エリテマトーデスやクリオグロブリン
光顕ではリンパ球，形質細胞浸潤，線維化が混在
した間質性腎炎が病変の主体であった．病変
布は
領域性で，
病変部と非病変部に明瞭な境界を認める．
ａ)腎実質多発性造影不良域ｂ)びまん性腎腫
大ｃ)単発性腎腫瘤
ｄ)内腔不整を伴わない腎盂壁の肥厚性病変
血症でも認められるため，次の段階で除外をおこな
う．同様に We
gene
r肉芽腫や Chur
gSt
r
aus
s症候
群などの血管炎症候群でもよく似た I
gG4陽性形質
ａ)
：著明なリンパ球・形質細胞浸潤と線維化を伴う
間質性腎炎（病変部と非病変部の境界が明瞭，PAM
染色，
×4
0）ｂ)：特徴的な線維化（s
t
or
i
f
or
m f
i
，PAM 染色，×1
0
0）
br
os
i
s
ｃ，ｄ)
：著明な I
gG4陽性形質細胞浸潤（ｃ：
×4
0
0，ｄ：I
×4
0
0）
CD1
3
8染色，
gG4染色，
I
gG4関連腎臓病
89
診断なためのアルゴリズムと診断基準
I
gG4関連腎臓病診断の為のアルゴリズム
I
gG4関連腎臓病診断の為のアルゴリズム
―追記―
細胞の浸潤が報告されている웋
．その為各々の診
웍
웦
웋
웎
断基準に合致している症例は除外をおこなってい
その為腎生検が施行できない，または，行われない
く．第３段階では，高 I
gG4血症の確認である．血清
腎梗塞，腎盂腎炎や Wegener肉芽腫웋
，サルコイ
웏
웦
웋
원
5mg/
-RKDに共通
I
gG4が13
dl以上の基準は，I
gG4
している．また，すでに AI
Pと診断されている症例
ドーシス웋
웑や癌の転移などとの鑑別を十に行う必
要がある．その上他の組織でこのような病理診断が
や AI
P以外の I
gG4関連疾患を疑わせる所見があ
存在すれば I
gG4RKDと診断し，腎外病変の病理組
り，血清 I
3
5mg/dl以上の症例も画像・腎臓
gG4が1
組織所見へと検討する．画像所見では，造影 CT で
織が得られない場合は I
-RKD疑いとする．
gG4
両側性に，多発性造影不良域やびまん性腎臓腫大，
その他単発性の腎臓腫瘤，びまん性腎盂壁肥厚が特
徴的に認められる．腎生検所見では，境界明瞭なリ
ンパ球や形質細胞の浸潤とこの浸潤を囲む線維化像
が診断をする上で大切である．この特徴的な線維化
は，bi
r
dse
yepat
t
e
r
nと呼ばれている．に浸潤し
ている形質細胞の免疫染色では I
gG4陽性を示すも
のが多く，I
/
0％以上ある
gG4
I
gG陽性形質細胞比4
いは，I
gG4陽性形質細胞数/
hpf以上の病理所見は
I
gG4RKDに共通した診断上不可欠な条件である．
場合では，画像所見上で，悪性リンパ腫，腎尿路癌，
9
0
中
谷
I
gG4関連腎臓病診断基準
嘉
寿
おわりに
高I
gG4血症と自己免疫性膵炎の関係が本邦で最
初に報告されて以降1
0
数年が経過している．その後
数多くの症例が経験され，2
0
1
1年には，包括診断基
準が発表されている．I
gG4RKDの研究は本邦にお
いては，活発であり，病態の把握や病因，発症機序
の解明も進んできている．しかしながら研究は始ま
ったばかりであり，I
gG4自体に病原性があるかどう
か不明である．診療指針の確立とともに，それらの
研究が発展することを期待したい．
文
献
1.Umehar
a H,Okaz
aki K,Mas
aki Y,Kawano M,
Yamamot
o M,etal
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0
01;344:73
2738
記
１.臨床上鑑別を要する疾患をあげる．Wege
ne
r肉
芽腫症，Chur
gSt
r
aus
s症候群，ext
r
ame
dul
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ar
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mac
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omaなど
２.画像診断において鑑別を要する疾患をあげる．
悪性リンパ腫，腎癌（尿路上皮癌など）
，腎梗塞，
腎盂腎炎
（稀に Wege
ne
r肉芽腫症，サルコイドー
シス，癌の転移など）
３.診断の為のアルゴリズムでは疑いとなる症例は
診断基準では，準確診群もしくは疑診群に
類さ
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治療及び予後
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gG4
I
gG4
RKDの多くの症例では，全体的に副腎皮質
ステロイド（PSL）が著明に効果認め，腎機能障害
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7.KawanoM,SaekiT,Nakas
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agnos
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cc
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t
er
i
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れる．
や画像所見とも大半で改善することが多い．
しかし，
高度腎不全で発見され，PSL無効によりその後血液
透析にいたった症例웋
웒や自然軽快した症例も報告さ
れている．PSL初期投与量については，自己免疫性
0mg/
（0
.
5
-0
.
6mg/
膵炎では PSL3
0
-4
day
kg/
day）
Cl
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nExpNephr
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01
1;1
5:61
5-6
26
8.川野充弘，佐伯敬子，中島衡，他．I
gG4関連腎臓病診
断指針．日腎雑誌 20
11；53
：106
2-1
073
9.川野充弘．I
gG4関連腎臓病の発症メカニズム．Annual
6
8
013
；63Re
vi
ew 腎臓 2
10.Mor
i
mot
o J,Has
egawa Y,Fukus
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と報告されている．I
gG4
RKDに関しても副腎皮質
ステロイドが第一選択薬で，
経ロプレドニゾロン0
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Me
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kegl
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日程度で開始し，２週間毎に1
0
％程度ずつ
mg/
kg/
減量していく．I
gG4RKDでは，ほとんどの症例で
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-1
I
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nMed2
0
09;4
8:157
62
１カ月以内に腎機能，画像異常，血清異常とも改善
する．ステロイドの長期維持療法の必要性について
はまだ結論は得られていないが，少量で維持されて
いる症例が多い．
ubul
oi
nt
er
s
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i
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i
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gG4関連腎臓病
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82
18.才田
優，本間則行，濱ひとみ，他．自己免疫性膵炎の治
療後，腎機能障害が進行した I
gG4関連尿細管間質性腎炎
の１例．日腎会誌
20
10；52
：7379

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