送信先：[email protected] 締切日：2015 年 12 月 10 日（木）先着順にて受付となります。定数に達し次第受付を終了いたします。第 89 回日本産業衛生学会自由集会・研究会・各種会合申込フォーム記入者名：会合枠記載日：2015 年 □自由集会 □研究会月日 □その他（）会合名開催希望日時希望枠記号+時間をご記入ください。（例：第 1 希望 ☑5/24 Ａ 17：00-18：30 座席数 5/24（火) 17:00-18:30 5/25（水） 17:20-18:50 5/25（水） 18:55-20:25 Ａ（3枠） B （3枠） C （各1枠） D （4枠） E （4枠） F （2枠） H （4枠） I （3枠） G （1枠） J （1枠） 200～400 席 80～100 席 40・60 席 30 席以下 □5/24 □5/25 □5/26 □5/27 第 1 希望：記号会場希望内容時間： - ： 5/26（木） 17:30-19:00 L （2枠） M （3枠） K （1枠）第 2 希望：記号時間 ※基本はシアター形式となります（一部のみスクール）参加予定人数（※必須）関連会合開催費 1 会合につき￥5,400（会期終了後のご請求となります）使用備品☑チェック □音響機材（ﾏｲｸ 2～4 本）をお願いします。 □映像機材一式（ｽｸﾘｰﾝ・ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀｰ・ﾓﾆﾀｰ・ﾏｳｽ等）（右記備品について、費用は ※使用機材の記載は現時点では不要です。PC 設置はなし、ｵﾍﾟﾚｰﾀｰは不在です前にご確認いたします） □受付机・椅子追加手配備品（有料） □パソコン ※会場により本数は異なります □レーザーポインター □会場前看板・紙書きご連絡担当者・氏名: (右記記載のご担当者宛てに・ご所属: 各種連絡を行います) ・E-mail: ご請求書送付先・請求書宛名： (右記記載のご担当者宛てに・送付先住所:〒 □その他飲食等請求書を送付いたします) ・送付先ご担当者名: ・E-mail: テーマ・概要など通信欄(ご希望・質問等) N （1枠） □5/24 □5/25 □5/26 □5/27 （詳細は後日確認）発生しません。詳細は会期直 5/27（金） 17:25-18:55 概要執筆については追ってご案内いたします。： - ：