20130820 スコアレポート再発行/スピード採点サービス依頼書テスト公式スコアレポート公式スコアレポート＜再発行・再発行・複数枚発行・複数枚発行・スピード採点スピード採点＞採点＞依頼書 TOEFL® JuniorTM テスト公式本依頼書は、次の３つのサービスの申込を希望される方のためのものです。 ① 再発行：紛失や破損等により既に受領したスコアレポートと同様のものが必要な方 ② 複数枚発行：留学などで複数の学校へスコアレポートを送る必要がある方 ③ スピード採点：通常（テスト実施約 1 か月後）の返却より早くスコアレポートが必要な方本依頼書の表面・裏面の注意事項を必ずご確認の上、必要書類をご送付下さい。発行にかかる費用は Official Examinee Score Report (公式スコアレポート、ＥＴＳ®発行の英語版のもの)１部につき１，０００円（税込）です。必要書類が到着してから３営業日以内（土・日・祝日・年末年始を除く）に発送いたします。＜申込に際しての注意事項＞日本版スコアレポートの発行サービスはございません。志望団体へのスコアレポート送付代行サービスはございません。個人情報の取扱に同意の上、受験者署名欄にご署名ください。なお１８歳未満の方は、保護者の同意を得たうえで、ご記入ください。公式スコアレポートの発行の対象は試験日から２年以内のものに限ります。 TOEFL® JuniorTM 受験者ご受験者ご本人について本人について記入漏れのないようにご記入漏れのないようにご注意れのないようにご注意ください注意ください英語氏名・英語氏名・生年月日の生年月日の訂正を希望する希望する方する方は右欄にチェック右欄にチェック（にチェック（）を記入してください↓ 記入してください↓ 英語氏名注１）漢字氏名生年月日注１）現住所注２）〒 - （公式スコアレポート送付先）電話番号日中連絡が可能な電話番号注３）（）（）上記個人情報が上記個人情報が受験時とは受験時とは異とは異なる場合なる場合、場合、下記へその下記へその受験時へその受験時のものを受験時のものを記載のものを記載してください記載してください。してください。受験時の英語氏名受験時の漢字氏名受験時の住所注２）〒 - 受験時の電話番号（ ® ） TM 発行を発行を希望する希望する TOEFL Junior テスト公式テスト公式スコアレポートについて公式スコアレポートについて試験日注４）試験会場注５）希望発行部数注６）希望封入形態 ® 私は上記のとおり、TOEFL Junior 依頼書記入日：年 TM 年部月日実施１部につき１，０００円（税込） □上記部数をまとめて封入（個人控え用）上記部数すべて・うち部 □1 部ずつを封緘部（学校提出用）上記部数すべて・うち ® テストＥＴＳ公式スコアレポートの発行を依頼いたします。月日受験者署名：【必要書類】必要書類】下記の必要書類がおそろいか再度ご確認ください。なお、必要書類が試験日から２年以内にグローバル・コミュニケーション＆テスティングに到着しなかった場合、発行はできません。 □ TOEFL® JuniorTM テスト公式スコアレポート＜再発行・複数枚発行・スピード採点＞依頼書（本依頼書） □ 公式スコアレポート１部につき１，０００円の定額小為替（または普通為替） ※為替は６ヶ月以内にゆうちょ銀行または郵便局窓口で発行されたものに限ります。 □ 自己を証明する本人確認書類のコピー（有効期限内のもの）学生証・健康保険証・パスポート・運転免許証のいずれか１点 ※ご提供いただいた個人情報は公式スコアレポートの発行業務以外の目的で利用することはありません。【公式スコアレポート公式スコアレポート再発行依頼上の再発行依頼上の注意事項】注意事項】注１）再発行を希望するスコアレポートをお持ちの場合は、そのスコアレポートに記載された英語氏名、及び生年月日に誤りがないか、ご確認ください。訂正が必要な場合には、内容を訂正いたしますので、本人確認書類のコピーを同封の上、ご送付ください。なお、訂正する１部につきましては、公式スコアレポートの原本と引き換えに無料で発行いたします。注２）略さず、アパート名・マンション名・寮名・○○様方など正確にご記入ください。注３）当社より確認等で連絡をする場合がございますので、日中でもご連絡が可能な携帯電話の番号などを必ずご記入ください。ご連絡が取れない場合、発送が遅れる可能性がございます。注４）必ず試験日をご指定ください。「２０１１年の秋ごろ受験したもの」、「今まで受験した中で一番点数が良かったもの」などのご依頼はお受けできません。注５）公開テストの場合は、東京、大阪などその受験地都市名を記入してください。団体（学校）テストの場合は、その団体（学校）名を正確に記入してください。注６）必要部数をご記入ください。再発行にかかる費用は公式スコアレポート１部につき１，０００円（税込）です。例：３部ご希望の場合は額面３，０００円の定額小為替（または普通為替）をお送りください。【必要書類の必要書類の送付先】送付先】〒108-0074 東京都港区高輪 4-10-18 京急第１ビル 13F グローバル・コミュニケーション＆テスティング「TOEFL Junior 公式スコアレポート発行係」 TEL:03-6836-0125 FAX:03-6836-0275 http://gc-t.jp/toefljunior/ ※ 再発行された公式スコアレポートが必要書類の投函日１０日以内に届かない場合、グローバル・コミュニケーション＆テスティングにご連絡ください。 ※ 郵便物の未着・遅れなどにより、発行期間内に必要書類が当社に到着しなかった場合、発行はできません。あらかじめご了承ください。