BB-Webハードトークン紛失・破損等届兼　再発行・追加発行依頼書年　月　日株式会社　熊本銀行　御中住　所　電話番号（　）（　）（　） 1.　申込代表口座取引店支　店申込代表口座印ご契約者名普通当座当社（私）はビジネスバンキングＷｅｂで利用中のハードトークンについて、注意事項を確認のうえ、次のとおり届出・依頼します。２.　届出・依頼事由（届出事由欄および再発行依頼欄に、該当する項目（□）のいずれかにチェックしてください）届出事由再発行依頼 □　紛失 □再発行希望 □　盗難ご記入項番ご確認事項ハードトークンを再発行する場合、１個あたり１，０００円＋消費税が必要です。 3・4・5 □　汚損・破損・故障 □再発行不要汚損・破損・故障したハードトークンを銀行へ返却してください。返却いただいた場合、再発行手数料は不要です。 □　追加発行追加発行依頼利用ユーザが増えた場合等の追加発行 3 □　返却再発行不要ハードトークンが不要となった場合、銀行へ返却ください。 4 ３.　ハードトークン発行数＊1 3・4 ４.　ハードトークンシリアル番号（9桁の数字）＊2 個＊2　シリアル番号はハードトークン裏面をご確認ください。ご不明な場合は、銀行へお尋ねください。（再発行の場合は、「1個」と記入してください。）【注意事項】＊1　ハードトークンは利用ユーザ数の範囲内で申込ください。５.　再発行手数料の支払方法再発行手数料 □　「1.申込代表口座」から引落してください。郵　送 □　上記以外（現金等でのお支払い）利用開始登録 ※破損・故障・汚損でハードトークンを返却いただく場合、手数料は不要です。再発行後のハードトークンは、届出住所あてに簡易書留で郵送いたします。※お届けまで１０日から２週間程度かかります。ハードトークン受領後に、再度「利用開始登録」が必要です。（銀行使用欄） ■申込代表口座の店番ＣＭＦ店番１個あたり１，０００円＋消費税が必要です。なお、手数料の支払方法は、ﾋﾞｼﾞﾈｽﾊﾞﾝｷﾝｸﾞWeb利用規定によるものとします。ＣＭＦ役席確認 FAX送信電話連絡（登録ｾﾝﾀｰ宛）（登録ｾﾝﾀｰ宛）（注）ハードトークン紛失・盗難時は、まずDBセンター（092-707-0818）に連絡。その後、DBセンターからの指示を受け、顧客から本依頼書を徴求する。 ■FCS登録センター使用欄失効検印精査情報照会手数料収納（紛失・盗難の場合）トークン回収手数料コード５０４０（現金もしくは特約）有・無【紛失・盗難の場合】　運用端末まず、DBｾﾝﾀｰ連絡し、対応内容を確認。その上で、本依頼書徴求し、登録ｾﾝﾀｰへ電話連絡後、登録ｾﾝﾀｰ宛即FAX送信。トークン回収有の場合【汚損・破損・故障・返却の場合】　ﾄｰｸﾝ現物および依頼書（写し）をDBｾﾝﾀｰへ送付。再発行検印精査情報照会検　印印鑑照合受　付【追加発行の場合】依頼書（写）を登録ｾﾝﾀｰへ送付。原本は営業店保管。ー原本は新規申込書とともに申込代表口座店保存ー受付店：　